様式第11号
堺市総合福祉会館管理運営補助金交付請求書

年　　月　　日　
　　　堺市長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

　　　　　年度　堺市総合福祉会館管理運営補助金について、堺市補助金交付規則第１７条第２項の規定により、次のとおり請求します。

補助年度	年度	補助金の名称
(又は補助事業名)	堺市総合福祉会館
管理運営補助金	
交付決定通知	年　　月　　日付け通知	第　　　　　号	
補助金交付決定額	円	
確定通知	年　　月　　日付け通知	第　　　　　号	
補助金確定通知額	円	
内訳	既受領額	円	
	今回請求額	円	
	残額	円