様式第１号の２　　　　　　　

役員情報届出書
年　　月　　日

　　　堺市長　　　　殿
申請人　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

　　
堺市軽費老人ホーム等事務費補助金の交付申請を行うに当たり、次のとおり役員情報を届け出ます。なお、記載内容に変更が生じた場合は、変更の内容及び理由を記載し、その都度、速やかに届け出ます。

《役員情報》

（ふりがな）　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
役 員 等 氏 名：
生  年  月  日：
住　　　　　所：
　
（ふりがな）　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
役 員 等 氏 名：
生  年  月  日：
住　　　　　所：

（ふりがな）　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
役 員 等 氏 名：
生  年  月  日：
住　　　　　所：

（ふりがな）　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
役 員 等 氏 名：
生  年  月  日：
住　　　　　所：

《変更の場合：理由》