様式第5号（第9条関係）

変更届

　　　年　　　月　　　日

　堺市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　
管理番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

堺市カラスネットの譲渡に関する要領第9条の規定により、カラスネットを譲渡された代表者又は管理者、若しくはごみステーション所在地に変更が生じたため、下記の通り届け出いたします。
また、変更後も同要領を遵守し、適切な使用及び管理を行い、必要時には市の調査及び指導に協力します。

記
１　代表者又は管理者
	変更前	変更後	
氏名	　	　	
住所			
電話番号			
　変更理由

２　ごみステーション所在地
	変更前	変更後	
所在地
			
変更後のステーション所在地図
（場所が特定できるように目標物等も記入してください。地図の添付も可）

（注）　代表者又は管理者が自署しない場合は、記名押印をしてください。