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平成28年度第1回 堺市国民健康保険運営協議会会議録(平成28年11月10日)

更新日:2018年12月5日

平成28年度 第1回 国民健康保険運営協議会会議録(要点筆記)

開会年月日  

平成28年11月10日(木曜)

会場  

議会第1、第2委員会室

開会時刻  

午後 2時 00分

閉会時刻  

午後 3時 20分

被保険者を代表する委員   

森口 巖(出席)、信田 禮子(出席)、今井 義夫(出席)、大町 むら子(出席)、岡所 正典(出席)、和田 泰久(出席)

保険医及び同薬剤師を代表する委員

岡原 猛(欠席)、岡原 和弘(出席)、橘 克英(出席)、深野 英一(欠席)、中西 時彦(出席)、尾島 博司(出席)

公益を代表する委員  

平田 大士(出席)、三宅 達也(出席)、宮本 恵子(出席)、吉川 敏文(出席)、米谷 文克(出席)、城 勝行(出席)

被用者保険等保険者を代表する委員   

置田 公作(出席)、奥野 武浩(出席)

出席者

狭間副市長、小椋健康福祉局長、森生活福祉部長、堀井生活福祉部国民健康保険課長、米村生活福祉部医療年金課長、高橋堺区役所保険年金課長、上野中区役所保険年金課長、田中東区役所保険年金課長、赤松西区役所保険年金課長、米村南区役所保険年金課長、松本北区役所保険年金課長、柳下美原区役所保険年金課長、田村国民健康保険課課長補佐、池野医療年金課課長補佐、水野国民健康保険課主幹兼保険係長、松尾国民健康保険課主幹、當間健康部健康医療推進課課長補佐、繁田国民健康保険課企画係長、久野国民健康保険課主査、稲葉健康医療推進課健診係長

議 案

 1.  会長及び会長職務代行者の選出について

 2.  平成27年度堺市国民健康保険事業特別会計決算について(報告)

 3.  その他

主な質疑応答

田村国民健康保険課課長補佐

 それでは、只今から平成28年度第1回堺市国民健康保険運営協議会を開会いたします。進行につきましては、私、国民健康保険課の田村が務めさせていただきますので、宜しくお願いいたします。本日の欠席通告委員は、岡原猛委員と深野委員の2人でございます。よって、出席委員数が委員定数の半数以上でございますので、堺市国民健康保険運営協議会規則第3条第1項の規定により、本協議会は成立していることをご報告させていただきます。また、会議は原則公開となっているため、本日の協議会につきましては、発言者のお名前も記載した会議録を作成し、市政情報センターへの配架及び堺市ホームページへ掲載しますのでご了承願います。それでは、開会に際しまして、狭間副市長からご挨拶を申し上げます。よろしくお願いします。

狭間副市長

 本日は、公私何かとご多用の中、本年度第1回目の「堺市国民健康保険運営協議会」にご出席いただき、誠にありがとうございます。また、皆様には、平素から国民健康保険事業をはじめ、堺市政の各般にわたり格別のご理解とご協力を賜り、心から厚くお礼申し上げます。さて、国民健康保険は、国民皆保険制度の基盤をなしており、市民の健康の保持増進に関して、重要な役割を果たしております。しかしながら、被用者保険と比較して高齢者や低所得者の加入割合が高く、また医療費が増加傾向にあるといった構造上の問題を抱えており、事業の運営は厳しさを増す一方でございます。このような中、平成27年5月に国保改正法案を含む医療保険制度改革関連法が成立し、国による国保への財政支援の強化や、平成30年4月から都道府県が市町村とともに国保を運営する、いわゆる国民健康保険の広域化が実施されることとなります。本市におきましても、国の動向を注視しつつ、安定的で持続可能な国民健康保険の事業運営に取り組んでいきたいと思っております。本日の堺市国民健康保険運営協議会では、平成27年度の堺市国民健康保険事業特別会計決算報告や、大阪府と府内市町村との国保広域化に関する議論の状況報告などを案件としております。委員各位におかれましては、それぞれのご専門のお立場から、活発なご議論をしていただきたいとお願い申し上げまして、簡単ではございますが、ご挨拶とさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。

田村国民健康保険課課長補佐

 ありがとうございました。狭間副市長は、別件の公務が入っておりますので、ここで退席させていただきます。それでは、只今から、本日の案件に入らせていただきます。先般、当運営協議会委員の任期満了等に伴う辞職及び就任がありました。お配りしております名簿にて、ご確認をお願いします。現時点において、当運営協議会の会長及び会長職務代行者が空席となっております。ご選出をいただくまでの間、「公益を代表する委員」の中で、年長者でいらっしゃいます米谷委員に、会議の進行をお願いいたします。

議長(米谷委員)

 それでは、当運営協議会の会長及び会長職務代行者のご選任をいただくまで、甚だ僭越ではございますが、私が会議の進行役を務めさせていただきますので、よろしくお願いします。
 本日は、新委員が出席される最初の会議でありますので、各委員の自己紹介をお願いしたいと思います。
 それでは、和田委員から、反時計回りに、座席の順に自己紹介をお願いします。
(委員自己紹介)

議長(米谷委員)

 ありがとうございました。
 続きまして、小椋健康福祉局長から堺市の出席者の紹介をお願いします。

(事務局職員紹介)

議長(米谷委員)

 それでは、案件の一つ目であります「会長及び会長職務代行者の選出」に入りたいと思います。
 最初に、事務局から国民健康保険運営協議会に関する事項について、説明をお願いします。

堀井国民健康保険課長

 ―会長及び会長職務代行者の選出について説明(資料1~2ページ)―

議長(米谷委員)

 只今、説明がありましたように、会長及び会長職務代行者につきましては、「公益を代表する委員」の中から選出することになっております。
 なお、「公益を代表する委員」につきましては、お配りしている名簿のとおりでございます。
 それでは、まず、会長及び会長職務代行者の選出についてですが、私から提案させていただいてよろしいでしょうか。

( 「異議無し」の声あり。 )

議長(米谷委員)

 それでは、会長に吉川委員、会長職務代行者に三宅委員を推薦したいと考えますが、いかがでございましょうか。

( 「異議無し」の声あり。 )

他にご意見は、ございませんでしょうか。

( 「無し」の声あり。 )

議長(米谷委員)

 他にご意見がないようですので、皆様にお諮りします。当運営協議会の会長は吉川委員、会長職務代行者は三宅委員に務めていただくということで、ご異議ございませんか。

( 「異議無し」の声あり。 )

議長(米谷委員)

 ご異議がないようですので、当運営協議会の会長は吉川委員、会長職務代行者は三宅委員にお願いしたいと思います。
 それでは、これをもちまして、案件の一つ目「会長及び会長職務代行者の選出」を終わります。
 ありがとうございました。

田村国民健康保険課課長補佐

 恐れ入りますが、三宅委員、宮本委員、吉川委員、米谷委員、城委員につきましては、お席の移動をお願いします。

(三宅委員、宮本委員、吉川委員、米谷委員、城委員 席移動)

議長(吉川会長)

 只今、皆様方のご推挙によりまして、本協議会の会長を仰せつかりました吉川敏文でございます。どうかよろしくお願いします。

三宅委員

 同じく、会長職務代行者を仰せつかりました三宅達也でございます。どうかよろしくお願いします。

(会長 あいさつ)

議長(吉川会長)

 本日ご議論いただく案件は二つありまして、一つは「平成27年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について、もう一つは国保広域化のお話になります。それでは、「平成27年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について、事務局から報告をお願いします。

繁田国民健康保険課企画係長

 それでは「平成27年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について、事務局から報告します。

―「平成27年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について説明
(資料3~4ページ及び参考資料1~3ページ)―

議長(吉川会長)

 只今、平成27年度堺市国民健康保険事業特別会計決算について事務局から報告がございましたが、この件に関して何かご質問、ご意見等ございますか。

橘委員

 今回、平成26年度と比較していますが、歳入も歳出も150億円くらい増えています。その内訳をよく見てみますと、高額の医療費に対する共同事業に関する交付金、拠出金がそれぞれ約150億円増えていますが、これは、お金が増えていてもお金の動きというのは、あまり、関係ないものなのでしょうか。よく分からないので、教えていただけますでしょうか。

繁田国民健康保険課企画係長

 ご質問ございました保険財政共同安定化事業交付金ならびに、歳出の拠出金について、平成26年度と比べまして、平成27年度改正があり、26年度決算では歳入が約82億円、歳出が約81億円だったところ、平成27年度からの制度改正によりまして、歳入が約246億円、歳出が約251億円となっています。
 先程、決算報告の際にもご説明したように、この事業というのは、大阪府内全ての市町村で同じ共同事業ということで運営しており、例えば、ある市町村におけます医療費が高額になってしまった際に、他の市町村で助け合おうという制度となっています。平成27年度から全ての医療費に対象が拡大されたということを持ちまして、事業の規模が約3倍に膨れ上がっている次第でございます。

議長(吉川会長)

 よろしいですか。
 

橘委員

 免疫チェックポイント阻害剤などの高い薬が出たので、そのせいで上がったのかと思い質問したのですが、そういうわけではないのですよね。

議長(吉川会長)

 ですから、今までその部分はどこが賄っていたかと。要するに80万円以上とおっしゃっていましたかね。この27年度からは全てのレセプトに対して事業が賄われることになりますので、そのバランスをどこで取りますかってことだと思うのですが。もう少し、説明していただいたほうが分かると思うのですが。

堀井国民健康保険課長

 今までは、0円から30万円までのレセプトは、各市町村でやっている医療費の支払に入っていたのですが、そこから、調整する額です。
 これは、大阪府で色々実績を見ながら、「堺市さんはこれだけ出しなさいよ。」と、皆から集めて、交付するというやり方で、全額でないので非常に分かりにくいですけども。今まで30万円以上だったときは、交付と堺市の負担金は大体同じ額だったのですが、これが0円からになったとき、どうも支出が増になっている。歳入歳出でいっても、3.5億円位は出のほうが多くなっている状況にあります。先程係長が申しましたように、全体で10%大きくなっているのは、0円から30万円までのレセプトもこの事業の対象になったからということです。
 前年度もお話したのですが、約3.5億円出のほうが多くなる理由は、はっきりとわからないのですけど、私見では、堺市の場合は、0円から30万円までのレセプトが大阪府の平均よりも少なかったというのがあるのかなと思っています。
 裏返して言いますと、堺市の場合、やはり大阪市の都心部から見ると、病院へのアクセスが悪いというのがあるのかなと。大阪府の中で、一番大きいのは大阪市の国保ですので、大阪市民のほうが割と30万円までのレセプトの件数が多かったと思われます。堺市の場合は、ちょっと重くなってから医療機関に行かれるのかなと。30万円までのレセプトが大阪市と比べると少なかった。
 大阪市は、近くに医療機関があるため軽いうちのレセプト、要するに、すぐに病院に行けるという傾向があるのかなと考えています。

議長(吉川会長)

 ありがとうございました。よろしいですか。ほか何かご質問ありませんでしょうか。

置田委員

 そうしますと、同じ共同事業の中の高額医療共同事業の交付金と拠出金の関係ですけど、ここはあまり変わらないですが、高額医療費の額はレセプトのいくらから対象になるのでしょうか。

堀井国民健康保険課長

 以前は30万円以上でこのような名前でやっていたのですが、今は80万円超と0円以上とでやっています。

議長(吉川会長)

 所得階層によって違うのでしょうか。

堀井国民健康保険課長

 医療費のレセプトの話なので、この制度が以前は30万円以上のレセプトを対象にしてたので、高額という名前が残ってしまっているのですが、それが今0円になっているので、全てのレセプトを府内で調整するという形になっています。

橘委員

 質問です。勘違いしているかもしれませんが、特定健康診査、特定健診の受診率が高ければ高いほど、後期高齢者医療制度の支援金というのが少し変化するというか、少なくなると聞いたことがあるのですが、それは本当ですか。

稲葉健康医療推進課健診係長

 特定健康診査の実施率・特定保健指導の実施率、この実績に応じて、後期高齢者医療の支援金について加算・減算されるのは事実でございます。ただ、堺市におきましては、この加算・減算の対象とはなっておりません。

橘委員

 確認ですが、例えば、特定健康診査を堺市で国保の市民の方が仮に全員受けたとしますね。その場合の後期高齢者医療制度の支援金は、堺市の場合は変化しないと考えていいのでしょうか。

稲葉健康医療推進課健診係長

 その加算・減算ですが、後期高齢者医療の支援金の約10%位は加算・減算ということをお聞きしています。例えば堺市が100%の受診率になった場合は、支援金は減算の対象に上がると思います。今現在、国民健康保険の中で、加算・減算されている自治体がございます。ただ、国民健康保険の受診率でいきますと、60%・70%位の市町村が対象となっておりまして、本当に一部の市町村がこういう加算・減算の対象となっています。

橘委員

 丼勘定で申し訳ないのですが、特定健康診査は堺市は20何%位だと思いますが、仮に60%位になったとしたら、後期高齢者医療の支援金は大体いくら位下がるのでしょうか。

稲葉健康医療推進課健診係長

 支援金が121億円ですので、ほぼ10億円程度という、以前の試算なのですが、減算の対象の額になるということになっています。ただ、今おっしゃられたような60%受診率では、減算の対象にはなり得ないかなと思います。

橘委員

 何%位に伸びたら減算になるのですか。

稲葉健康医療推進課健診係長

 すみません。手元に資料がないのではっきりは申し上げられないのですが、80%であるとか70%であるとか。ただ、他の市町村に比べて、はるか高い受診率を実績として出されている市町村のほうが加算・減算の対象になっているというところでございます。

橘委員

 なぜこんな質問をしたかというと、少し資料を用意しているのですが、特定健康診査などその他の給付事業が過去3年間、全く値段が変わっていないですよね。ということでいうと、特定健康診査の受診率も全く変わっていないということですよ。もし、仮に特定健康診査で数が増えていけば、その他の給付事業の支出は増えるかもしれないけども、その分、後期高齢者医療の支援金は減って、決算全体で見ればプラスになるのではないかと思い、そういう質問をさせていただきました。

議長(吉川会長)

 根拠になるところをもう少し明確にしていただいて、また、後日で結構ですので、報告してください。
 ほかに何かありませんでしょうか。

城委員

 感想ということになるかと思うのですが、単年度15億円の赤字と出ております。この要因としては、医療費の関係で7億円増えた、交付金が6億円減少したと。これはあるのですが、基金へ積立9億円を入れていますよね。ということからすれば、差し引きをすると、実質的には7億円の赤字。その中で、35億円の基金があるという点では、国民健康保険特別会計が順調にいっているのだと感じております。7年連続で保険料引下げて、こういう状況が続いている中で、次は広域化と見たときに、今のこの財政状況を見ながら、移行についてどんな風に考えているのかなと、ちょっと感じているところです。

堀井国民健康保険課長

 広域化については、この後説明させていただきます。

議長(吉川会長)

 ほかございませんでしょうか。

中西委員

 決算につきまして、まず、収納率等々、また、国民健康保険料連続引下げについて、担当局、小椋局長はじめ皆様のご努力に感謝申し上げたいと思います。ありがとうございます。
 円グラフの決算の内訳のところで、当然、国民健康保険事業ですので、医療費の支払いが大方6割を占めるということはいたし方ないだろうと思うのですが、保険医師関係の代表といたしましては、やはり、治す医療から支える医療と言われて久しいですけども、健康志向は以前よりも、私も市民ですから、健康を保つための日頃の努力をされていると思うのですが。30年の医療と介護の改定もございますし、医療費が上がっていく中で、診療サイドから言っていいものか、少し迷ったところですが、何でも、病院や診療所へ行って、治療して、薬をもらうという中で、どうしても必要な医療というのはあるでしょうが、やはりその中でも、自身で健康管理することにおいて、医療費も削減することができると思います。今後、人口分布を考えますと、先程、橘委員も、城委員もおっしゃいましたが、その他の給付の中で、健康診査について、2、3年続けてお願いしているのですが、やはり、その辺を重点的に考えていかないと。円グラフの中で、基金の9億円と同じ幅の円グラフの幅ですので、上の60%の医療費の支払いのところを少なくしていける中で、予防なり、健康志向を強めていくことからしますと、市民の皆様方には健康にまつわる健診とか、そういう事業を少し拡大し、アピールしていきながら。単年度でできる話ではないと思うのですが。超高速に高齢社会を迎えていく中で、医療と介護というのは今後、逼迫していくのは皆様方ご存じだと思いますので。その辺りのところも、決算の中でいいますと、その他の給付事業を少し充実していただくということが必要というよりも、やるべき事業ではないかと考えております。それが、医療費の支払いの60%の中身も考えて、パーセントとして下がるでしょうし、中身もより必要なところへの給付ということができてくるのではと。
 先程、城委員も基金の積立の話をされましたが、今35億円あるということは、行政のほうとしては、大体、どの位が適切な積立金額と思われているのか。積立金がどんどん増えていけばいく程、積立金ですから、いろんなことに使えるとか、急な感染症が出て、それへの対応費ということで置いておられるんでしょうけど。大体、ある程度の適正な積立金額とは、どの位と思っておられるのかお聞きしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

堀井国民健康保険課長

 基金は、普通、財政調整基金で、何%とかあったと思うのですが、今資料がありませんので、正しいお答えができないですけど、国民健康保険で基金を持っていることが非常に稀でして、堺市におきましても平成23年度以前は、ずっと毎年赤字で、繰上げ充用という状況でした。
 その中で、28年度の料率を組むときに運営協議会の場で、13億円を保険料引下げの財源とさせていただいたりということで、今、主に保険料の引下げの財源として使っておるというか、実際に取り崩すところまでいっていないので、基金は現在も35億円のままですが、そういう使い方をさせていただいています。
 あと、ひとつ申しますと、城委員が、まだ黒字で、まだ安心なようなことをおっしゃっておりましたが、実は昨年(平成26年度)は、17億円の黒字が出ており、そのうちの8億円か9億円かを積ましていただいたのですが、10億円あっても、翌年度に国へ交付金の精算というのがございまして、その返す分を引いて、基金繰入れというのをやってきました。それが、今年はもう(繰り越せる額が)2億円しかございませんので、先程から言っております15億円単年度で赤字というのは、簡単にいいますと、成績が15億円去年より悪くなっている状況ですので、いよいよこれ以上積むということができなくなって、今年また、国に精算して返す額があるのですが、それが2億円を上回るかもしれません。そうすると、基金の取り崩しが見えてきているような状況です。十分財政に余裕があれば、今おっしゃっているように何%もってというような基準でできるのでしょうが、維持するのもなかなかしんどい状況ですので、我々としては、基金をできるだけ有効に被保険者のためになるような使い方をしていきたいと考えています。

議長(吉川会長)

 それと、その他の給付事業のところを充実させて、医療費を抑制するということについていかがですか。
 

堀井国民健康保険課長

 特定健診・特定保健指導と人間ドックをずっとやらせていただいていたのですが、昨年、内閣府から「日本再興戦略」というのが出まして、保険者でも今は、レセプトも大分電子化されたということもあり、レセプト等のデータを利用した保健事業をしなさいということで、27年度末に「データヘルス計画」を策定させていただいて、今年度から「糖尿病性腎症重症化予防」という保健事業を新たにさせていただいております。今後、委員がおっしゃるとおり保健事業に力を入れていって、将来医療費の抑制というのをやっていきたいと思っています。被保数が減っていく中で、医療費全体がなかなか減っていかない、一人当たり医療費はずっと伸びた状況ですので、なかなか減らすのは難しいかもわかりませんが、増加を抑制するような形で、保健事業の効果的なものをいろいろ取組んでいきたいと考えております。

中西委員

 基金の詳細については、また、次回のときでも結構ですので、お示しいただきたいと思います。
 特定健康診査事業につきましては、医科・歯科・薬科という形で今やっていただいておりますけども、それぞれの科が単独で行動する時代が終わりまして、医歯薬連携というものを堺も三師会でしっかり連携させていただいております。その特定健康診査の給付事業につきまして、内容の量を増やすということも大事なのでしょうが、項目を増やしていくことなのでしょうね。医科の病気であっても、歯科・薬科の関連があるところもございますので、その辺をいかに項目を増やしていきながら、市民の皆様方の健康に寄与するか。中身を増額するとか、規模を増やすということも大事かもしれませんが、ある程度しか財源がございませんので、その中で、市民さんが窓口として入りやすいような事業ということからしますと、例えば、医科の病気のところで、歯科も薬科も対応できるというところを踏まえたそれぞれの内容等々、また、もし長期的にお考えでしたら歯科医師会はしっかり対応させていただきますし、レクチャーもさせていただきますので、お待ちしています。よろしくお願いします。

議長(吉川会長)

 よろしいですかね。前回も、前々回もあったかと思うのですが、国保事業の中だけではなくて、堺市の健康促進事業の中でも、おっしゃっておられました医歯薬連携の中で、新たな市民の、住民の健康を維持する観点で拡充を検討いただきたいという話があったかと思うのですが。その辺りも併せて、国保事業に随分、関わりの大きなものと考えますので、その辺りも運営協議会に報告、あるいは検討した内容をお示しいただければと思いますので、よろしくお願いします。
他ありませんでしょうか。

岡原(和)委員

 先程、お話の中で保健事業ということで、予防の重要なことが出てまいりました。確かに、疾病の重症化、あるいは予防が必要なことは、我々も感じているところです。
 今年度、糖尿病性腎症重症化予防プログラムが実施されましたが、内容そのものは厚労省で決まったものでいたし方ないと思うのですけど、その対象が(病期が)3期・4期ということで、軽い方の重症化を予防していくのではなくて、既に進んでいる方の重症化予防ということで。本来、もう少し早期の段階で、予防していかなくてはならないということが問題だと思うのですが、実際、そのプログラムが施行されまして、我々の診療所の患者様も対象になっている方がいるのですけども、必ずしも診療所の医師との連携がうまくいっていないために、プログラムが適切に活用されにくい状況がございましたので、今後、しっかり連携をとって、患者様の、市民のためになるようなプログラムで進めていただきたいという風に思っております。

議長(吉川会長)

 ただ今のご指摘の件、いかがですか。

堀井国民健康保険課長

 委員のおっしゃるとおり、日本医師会と日本糖尿病対策推進会議と厚労省の三者で創られた「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」に基づいて、今やらせていただいているのですが、厚労省を通じ、また大阪府からも、我々が行っている「重症化予防」は各市取り組むようにということで、一定補助金も付いて推進されるところです。我々もデータヘルス計画を立てて、データ分析をさせていただいたら、本市にとっても最も効果のある事業であると。確かに、各先生方にお聞きしますと、(病期)1期・2期ともっと軽い方を長期間するのが本当は効果があるのだということですが、国保がこういう保健事業をするためには、やはり保険料を財源にしますので。今、保険料を下げてきているという中で問題となるのは財源で、まずは、今回のデータヘルス計画に基づいて、国のプログラムに乗ったものをさせていただいております。今後、状況等が変わりましたら、おっしゃっているような本人にとって効果のあるものをできるのであれば、やっていきたいと考えております。

尾島委員                           

 先程の中西委員のお話を受けてですが、これは健康保険だけの問題ではなくて、堺市民の健康を守るというか増進させて、病気にならない。また、病気になったとしても重症化しないというものが重要な取組みだと考えています。もうご存じだと思うのですが、国が、去年「患者のための薬局ビジョン」というものを出されて、それは「門前」から「かかりつけ」、「かかりつけ」から「地域」でみましょうと、これから先の地域包括ケアのところまで繋がっていくような形です。その中で、この10月から健康サポート薬局というものがスタートします。それは、地域の住民に対して、まず健康であるべき情報をどんどん提供していって、病気にならないような形にすると医療費が掛からない。また、早期に発見できて重症化しないというのがスタートしているところなのですが、そういう面からも薬剤師会を利用していただいたらありがたいなというのが1点。そういう健診を受けましょうというような事業の費用というのは、歳出のどこかで出ているのでしょうか。例えば、ポスターの作製、あるいは、健診をどんどん受けましょうというような事業に関して支出のどこかで出ていると思っていいのでしょうか。

繁田国民健康保険課企画係長

 いわゆる保健事業の事務費につきましては、(資料の)3ページの表等には出ていないのですが、ご覧いただくところとしましては、「その他給付事業等」の「保健施設費」というところで、保健事業に係ります事務費とか、人間ドックの負担金等も含めた事業費として計上しております。

尾島委員 

 ありがとうございます。これを見ますと、金額が一応、27年度の予算より28年度の予算が若干でも多く計上されているのは、そういうところを充実させていこうというところが含まれて、予算化されているということでよろしいでしょうか。

議長(吉川会長)

 平成28年度予算は、前年度予算と比べて増えているということについて、よろしいでしょうか。

繁田国民健康保険課企画係長

 平成28年度当初予算の保健施設費の金額は約2億4,400万円なのですが、こちらは、今年度から開始しております「糖尿病性腎症重症化予防事業」等も含めてということでございますので、一部そういった予防事業の拡充というのが含まれています。

議長(吉川会長)

 ほか、ございませんでしょうか。
 それではこの案件については以上とさせていただきます。続きまして、広域化について、事務局から説明をお願いいたします。

堀井国民健康保険課長

 それでは案件の第3「その他」としまして、国保の広域化について、説明させていただきます。

― 参考資料 4~6ページまでを説明 ―

吉川議長(会長)

 それではこの件について何かご質問はございませんか。

城委員

 府下統一保険料を目指すということでは、各自治体の国保それぞれでやっておられて、色々な状況の違いがあるということで非常に難しい問題だと率直に感じております。そこで、他の都道府県で統一保険料を目指しているところと、そうでないところの状況は現在どうなっていますか。

堀井国民健康保険課長

 標準保険料を目指しているのは奈良県と広島県と聞いておりますが、全国的なことを言うとその市町村の医療費実績によるところが多いようです。大阪府が目指している理由は、先ほどの1.2倍(参考資料に府内市町村での医療費水準の格差が年齢構成補正後1.2倍となる旨の記載あり)というのと、もう一つは、大阪府の府域の面積が香川県に次いで2番目に狭いということです。医療機関へのアクセスのことを言っているのだと思います。特に資料にもお示ししている東京都の3.3倍は、小笠原諸島があり、中々東京都心の医療を受けられないところがあって、3.3倍という数字が出ていると思います。その中で、今、奈良県と広島県の状況はわからないですけども、そのような現状から大阪府は統一保険料を目指していると。統一保険料を目指している都道府県は少ないようです。

橘委員

 参考資料5ページ目で、保険料率の取扱いということで、大阪府が年齢構成補正後の医療費水準の格差が約1.2倍とほとんどないということで統一保険料を目指すということで理解したのですが、(資料に載っている)栃木県も同じ1.2倍ですが、統一保険料を目指すという情報はないのでしょうか。

堀井国民健康保険課長

 栃木県が統一保険料を目指しているという情報は聞いておりません。

橘委員

 では栃木県は統一保険料ではなく、市町村別々にやっていくということですか。

堀井国民健康保険課長

 はい。市町村それぞれの医療費実績を加味させる形となっていると思います。

橘委員

 同じ1.2倍でも考え方によって、それぞれ地域特性があるので、都道府県毎で違ってきていいとは思うのですが、統一保険料を目指すことで弊害が出るという気がするのですが、大丈夫でしょうか。

堀井国民健康保険課長

 考え方は色々あって、栃木県は僕もよく知りませんが、医療機関へのアクセスが、例えば山間部等があるのかなと推定するのですけども、大阪府の場合は、堺市でもそうですが、大阪市内の都心にある病院に重症になると通われて、リハビリ期になったら地域へ戻るような動向調査の結果も出ております。大阪府の中では、皆さんどこに住まわれてても都心部の大きな病院で受診できている状況もあって、それも理由と大阪府に聞いたことがありますので、そういうアクセスが一つあるのかなと思っています。
 我々としましては、先ほど大阪府域が狭いという話をしましたが、例えば他所の市の方が同じ病院に通うと、国保の保険証を出して同じサービスを受けるのに、それぞれの保険料が違うと。同じサービスを受けるのであれば同じ保険料のほうが、負担が公平にもなりますし、市民の理解も得られやすいのではないかと考えております。

尾島委員

 参考資料4ページの表で、保険料の賦課と徴収、資格管理、保険給付も市町村がするとなっています。市町村は保険料を集め、それを大阪府に納めるのですか。そしてそこから交付金が下りてくると。保険給付も市町村がするのですよね。この辺りがまだ整理できていないので教えていただきたい。
 また、国保が広域化されることで、堺市の特別会計の内訳は何が無くなって、何が残るのか教えてください。

堀井国民健康保険課長

 委員のおっしゃるとおり、今までどおり市のほうで保険料を集めさせていただいて、大阪府に事業費納付金という形で納めます。給付費というのは医療費のことですが、かかった費用を全部払うという形になります。
 広域化以降の財政状況として、医療費の払い方はまだ決まっておりません。例えば、大阪府から連合会を通じて支払うのが効率がいいのではないかと議論されています。もしそれが実現されると、資料本編4ページ目の円グラフの「医療費の支払い」は無くなり、円グラフの歳入の「国からの支出金」と「府からの支出金」も府が行うので無くなります。医療費の支払方法がどうなるかは決まっていませんが、大阪府も保険者となることで財政運営を責任をもって担うことから、大阪府で全て支払うと仮定すれば、歳入に「保険料」、歳出に「事業費納付金」となり、市独自の部分は残りますが、主に大阪府とのやり取りだけになってくると思います。

吉川議長(会長)

 ですから、歳出の医療費の支払いというところが、府への納付金にならないと、収納率が市町村によって変わるわけですから、責任を市町村が負わなければならないことから考えると、このグラフの60%というところが医療費の支払いではなくて、府へ納める保険料の納付金という形になるのではないでしょうか。まだそこも決まってないということでよろしいですね。

堀井国民健康保険課長

 医療費の支払いの方法がまだ決まっていませんが、もし一番効率的な形に決まりますと、我々は保険料を集めて事業費納付金として納めるという形になります。医療費を市で払うとなれば、その分を医療給付金ということで府からもらって、市で払うということになります。そうするとあまり規模が変わらず、内訳が変わるだけになります。国からの支出金や府からの支出金が、これからは府の給付金となるだけで、あまり内容が変わらない形になります。

尾島委員

 堺市の国民健康保険なので、堺市が保険料を徴収するというのはわかるのですが、広域化になると、大阪府の国民健康保険となるわけですよね。堺市が代わりに徴収するということですか。

堀井国民健康保険課長

 「ともに」保険者となるため、堺市も保険者、大阪府も保険者となりますので、表のとおり、賦課徴収は市町村ということになっており、堺市が行います。
 また、保険証も統一様式にする予定で、保険証の上部には大阪府国民健康保険と記載されますが、発行者としてそれぞれの市町村の名前が入る予定となっております。
 保険者としては「ともに」とありますので、完全に大阪府が保険者となるのではなく、財政運営が大阪府に移管されるだけで、その他は「ともに」と考えていただければと思います。

尾島委員

 先ほど、大阪府で国民健康保険運営協議会が設置されたというご説明がありましたが、これは国民健康保険法施行令に基づいて設置されたのでしょうか。委員の定数は条例で定めるとありますが、大阪府の国民健康保険運営協議会も条例で定められたということでしょうか。

堀井国民健康保険課長

 大阪府の条例が11月に議決されて、15人の委員定数で大阪府の国民健康保険運営協議会が設置され、現在任命作業をしていると聞いております。

尾島委員

 その15人には、議員さんは入らないとお聞きしているのですが、どうでしょうか。

堀井国民健康保険課長

 本市の場合は公益を代表する委員として、堺市議会議員に入っていただいていますが、大阪府の公益を代表する委員につきましては、学識経験者が入って、府議会議員は入らないと聞いております。

大町委員

 大阪府と堺市がともにやっていくという中で、財政運営だけが大阪府へいくということだったのですが、それは堺市民にとって良いのか悪いのか教えてください。

堀井国民健康保険課長

 財政運営が大阪府に移管されるということで、メリットとしては、市町村だけでやっていると、特に小さい市町村ですと、非常に医療費のかかる人が国民健康保険に転入や退職等で入ってきた場合、インフルエンザが流行した場合に、当初見込んでいた予算では足りなくなり、補正しなければならなくなるおそれがありますが、大阪府で財政運営を行うことで、パイ(受け皿)が大きくなりますので、小さい市町村で医療費が伸びても、補正しなくて済むと。財政運営が大阪府になるということは、財政が安定するというメリットがあります。町村で医療費をまかなうとすると、補正予算を組めば、赤字となり、もしかすると次の年に保険料を上げなければならないということになりますが、それがなくなるということがメリットになります。

大町委員

 ということは、堺市だけでは政令指定都市であってもできなくて、大きなことをしていくには大阪府の力が必要ということですね。

堀井国民健康保険課長

 国保広域化のメリットは小さな市町村のほうが大きいですが、堺市もたまに補正予算はあるものの、スケールが大きいので、町村に比べると安定的な運営をしてきました。しかし例えば急にインフルエンザが流行ったという場合には、大阪府のスケールメリットのほうがより安定した運営ができると思います。

吉川議長(会長)

 大阪府の力というよりも、こういう事業は、都市部に関しては広域で考えたほうが合理的な部分もあると。地方に関しては格差を是正するという機能も広域化にはあると思います。参考資料の6ページに堺市の広域化に係る現状もございますので、その辺りからご推察していただけたらと思います。

城委員

 財政運営が広域化されるということですが、そもそも国民健康保険制度が全国的に厳しい状況にあると思いますが、厳しいところが大きくなっても財政上はメリットがあるとは思えないと私は感じていることを申し上げておきます。
 医療費の格差等について、大阪府は全国的にみて約1.2倍と最も低い栃木県とあまり変わらないですが、私の記憶では保険料の格差を府下全体でみれば、高石市と千早赤阪村では倍くらいあると聞いたことがあります。これを統一保険料にすれば保険料が上がる市町村があちこちで出てくると思うので、そう簡単に統一保険料はできないのではないかと思っています。
 堺市は府下平均でみると医療費は高く、所得水準は少し低く、保険料については少し高い。こういうことからすれば、保険料を来年度引き下げ、高くならない水準にすればよいということかもしれませんが。それで言えば、堺市にはそう激変がないと見ているのかなと。確かにそうなのだろうと思いますが、大阪府下市町村全体を見ながら、制度のあり方ということで、広域で、しかも統一の保険料ということでどうなのかなと、やはり考え直す必要があると感じているところです。
 また、各市町村、全国的にもそうだと思いますが、一般会計からの繰入がなくなる。これまで、保険料が高くなって、これ以上市民、町民、村民の皆さんに負担をかけられないということから、一般会計を繰り入れて保険料を抑制してきたという市町村が多くあるわけです。堺市の場合は、基本的にはそれをやってこなかった。当局の皆さんからすれば、府下統一になっても幸い影響は少ないという状況になっているのかなと感じております。そういうところからすれば、保険料は、歴史的に様々な事情の中で市町村が決めてきたわけですから、独自の保険料を設定すべきと感じております。

岡原(和)委員

 基金に35億円のお金があるということを先ほどお話されていましたが、広域化によって医療費が急に増大したときのリスクがなくなるとのことですが、今後基金の使い道はどのようなものが考えられるのでしょう。

堀井国民健康保険課長

 平成30年度から激変緩和措置期間が最長6年あるのですが、この期間中については基金を保険料引き下げ等には使えるのですが、それ以降は使途が限られ、独自の保健事業などには使えると聞いております。はっきりと示されたわけではないですが、案の一つとしては、独自の保健事業、収納事業などもあるのでしょうけども。統一保険料率を大阪府がめざしていますので、大阪府では保険料の引き下げには使えないと想定しています。

吉川議長(会長)

 他にご意見ございませんでしょうか。

堀井国民健康保険課長

 城委員が最初おっしゃっていた広域化の考え方について答えていませんでしたので、答えさせていただきます。
 広域化の考え方について、堺市では過去から他の政令市や市長会などで被用者保険を含む医療保険の一本化を要望してきました。それと、財政支援をもっとして欲しいと。これから毎年3,400億円の公費投入がありますが、それでも足りないことは承知していますので、引き続き財政支援をもっとして欲しいという、この二つの要望をずっとしてきております。国保広域化というのはその第一歩だという評価をしています。今後も引き続き、医療保険の一本化とさらなる財政支援を要望していきたいと考えております。

吉川議長(会長)

 ありがとうございました。それでは本日の案件及び報告は以上でございますので、最後に事務局からの連絡事項お願いいたします。

田村国民健康保険課課長補佐

 それでは、事務連絡です。本日の委員報酬の振込み予定日と振込金額は、お手元に配付の通知文書に記載しておりますので、ご確認よろしくお願いします。
 連絡事項は以上でございます。
 

吉川議長(会長)

 それでは、以上で平成28年度第1回国民健康保険運営協議会を閉会させていただきます。本日は大変ありがとうございました。

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健康福祉局 生活福祉部 国民健康保険課
電話:072-228-7522 ファックス:072-222-1452
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

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