限度額適用・標準負担額減額認定証（高額な医療費の支払いが見込まれるとき）
更新日：2020年6月1日
新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、郵送での申請にご協力ください。ただし、保険料の納付状況により交付できない場合がありますので、郵送での申請をご希望の場合は、事前に所管の区役所保険年金課へお問い合わせくださいますよう、お願いします。
限度額適用・標準負担額減額認定証
69歳以下の方で、医療費が高額になると見込まれる場合は、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付しますので、所管の区の区役所保険年金課に申請してください（ただし、保険料の納付状況により交付できない場合があります。）。
この認定証を医療機関等に提示することにより、同じ医療機関等で支払う同じ診療月内の一部負担金がこちらの表に記載の自己負担限度額までとなります。また、市民税非課税世帯等の方は入院したときの食事代も減額されます（「入院したときの食事代」をご覧ください。）。
- 「限度額適用認定証」等は、申請月の初日から適用されます。申請月の前月以前の分については、さかのぼって適用されませんのでご注意ください。
- 「限度額適用認定証」等は有効期限がありますので、引き続き必要な方は、再度申請してください。
- 保険適用外の診療や柔道整復・はり・きゅう・あん摩・マッサージの施術は対象外です。
| 申請書等の名称 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF：101KB） |
|---|---|
| 対象者の条件 | 本人 |
| 記入上の注意 | |
| 必要書類 | 申請書（本人以外の方が申請する場合は、原則として委任状が必要です。） |
郵送について |
原則は来庁申請ですが、郵送希望の場合は所管の区役所保険年金課に問い合わせ下さい。 |
申請・問い合わせ先 |
各区保険年金課 |
| 受付日時 | 午前9時から午後5時15分まで（土曜・日曜・祝日・年末年始は休み） |
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