堺市土砂埋立て等の規制に関する条例　様式一覧

更新日：2022年10月1日

様式一覧

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規則様式

様式番号	Word版	PDF版
様式第1号	事前協議申出書(ワード:22KB)	事前協議申出書(PDF:87KB)
様式第2号	土地使用同意書（許可申請）(ワード:24KB) 土地使用同意書（変更許可）(ワード:24KB) 土地使用同意書（地位継承）(ワード:24KB)	土地使用同意書（許可申請）(PDF:105KB) 土地使用同意書（変更許可）(PDF:87KB) 土地使用同意書（地位継承）(PDF:93KB)
様式第3号	説明会開催結果等報告書(ワード:21KB)	説明会開催結果等報告書(PDF:79KB)
様式第4号	許可申請書(ワード:28KB)	許可申請書(PDF:143KB)
様式第5号	資金調達計画書(ワード:23KB)	資金調達計画書(PDF:105KB)
様式第6号	変更許可申請書(ワード:24KB)	変更許可申請書(PDF:92KB)
様式第7号	軽微な土砂埋め立て等変更届(ワード:20KB)	軽微な土砂埋め立て等変更届(PDF:50KB)
様式第8号	着手届(ワード:20KB)	着手届(PDF:51KB)
様式第9号	土砂発生元証明書(ワード:24KB)	土砂発生元証明書(PDF:80KB)
様式第10号	土砂搬入報告書(ワード:20KB)	土砂搬入報告書(PDF:52KB)
様式第11号	土砂管理台帳（切土以外）(ワード:20KB) 土砂管理台帳（切土用）(ワード:20KB)	土砂管理台帳（切土以外）(PDF:58KB) 土砂管理台帳（切土用）(PDF:41KB)
様式第12号	土砂使用量報告書(ワード:21KB)	土砂使用量報告書(PDF:57KB)
様式第13号	水質検査報告書(ワード:20KB)	水質検査報告書(PDF:56KB)
様式第14号	水質検査結果証明書(ワード:23KB)	水質検査結果証明書(PDF:112KB)
様式第15号	地位継承承認申請書(ワード:25KB)	地位継承承認申請書(PDF:96KB)
様式第16号	完了届(ワード:20KB)	完了届(PDF:67KB)
様式第17号	廃止（休止）届(ワード:21KB)	廃止（休止）届(PDF:69KB)
様式第18号	再開届(ワード:20KB)	再開届(PDF:48KB)
様式第19号	軽易な土砂埋立て等届出書(ワード:28KB)	軽易な土砂埋立て等届出書(PDF:154KB)
様式第20号	軽易な土砂埋め立て等に係る土地使用同意書(ワード:25KB) 軽易な土砂埋め立て等に係る土地使用同意書（変更届出）(ワード:24KB)	軽易な土砂埋め立て等に係る土地使用同意書(PDF:103KB) 軽易な土砂埋め立て等に係る土地使用同意書（変更届出）(PDF:83KB)
様式第21号	軽易な土砂埋立て等変更届出書(ワード:24KB)	軽易な土砂埋立て等変更届出書(PDF:95KB)
様式第22号	土砂管理台帳（一時堆積用）(ワード:21KB)	土砂管理台帳（一時堆積用）(PDF:50KB)

事前協議様式

様式番号	Word版及びExcel版	PDF版
様式第1号	説明内容等通知書(ワード:18KB)	説明内容等通知書(PDF:39KB)
様式第2号	開催予定通知書(ワード:18KB)	開催予定通知書(PDF:39KB)
様式第3号	関係部局との協議結果報告書(エクセル:12KB)	関係部局との協議結果報告書(PDF:38KB)

手引き様式（参考様式）

様式番号	Word版	PDF版
様式第1号	土砂埋立て等に係る土地使用同意書(ワード:20KB)	土砂埋立て等に係る土地使用同意書(PDF:60KB)
様式第2号	誓約書(ワード:33KB)	誓約書(PDF:291KB)
様式第3号	委任状(ワード:27KB)	委任状(PDF:47KB)
様式第4号	埋め立て等許可通知書(ワード:28KB) 変更許可通知書(ワード:27KB) 軽微変更通知書(ワード:27KB)	埋め立て等許可通知書(PDF:58KB) 変更許可通知書(PDF:35KB) 軽微変更通知書(PDF:34KB)
様式第5号	搬入土砂の汚染のおそれがないことの確認票（その1）(ワード:21KB) 搬入土砂の汚染のおそれがないことの確認票（その2）(ワード:34KB) 土砂の発生場所に関するヒアリング票(ワード:27KB) 搬入土砂の汚染のおそれがないことの確認票（その3）(ワード:28KB)	搬入土砂の汚染のおそれがないことの確認票（その1）(PDF:79KB) 搬入土砂の汚染のおそれがないことの確認票（その2）(PDF:111KB) 土砂の発生場所に関するヒアリング票(PDF:41KB) 搬入土砂の汚染のおそれがないことの確認票（その3）(PDF:45KB)
様式第6号	土地所有者による定期確認票(ワード:28KB)	土地所有者による定期確認票(PDF:62KB)
様式第7号	施行計画書(ワード:19KB)	施行計画書(PDF:80KB)
様式第8号	生活環境保全計画(ワード:19KB)	生活環境保全計画(PDF:84KB)