様式第15号(第10条関係)

堺市破砕業廃止(一部廃止)届出書

年　　月　　日

　　　堺市長　殿

(郵便番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者の氏名)　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　　　号で許可を受けた破砕業を廃止したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第72条において準用する法第64条の規定により、次のとおり届け出ます。
破砕業を廃止(一部廃止)した許可を受けた者	住所(所在地)

氏名(名称)

(代表者の氏名)	
廃止(一部廃止)する事業の範囲	　	
廃止(一部廃止)の理由