様式第12号(第10条関係)

堺市フロン類回収業廃止届出書

年　　月　　日　　
　　　堺市長殿

(郵便番号)　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　
(代表者の氏名)　　　　　　　　　　　　　
電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　月　日付け第　　　　　　　　　号で登録を受けたフロン類回収業を廃止したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第59条において準用する法第48条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

フロン類回収業を廃止した登録を受けた者	　住所(所在地)

　氏名(名称)

　(代表者の氏名)	
廃止の理由