様式第１１号（第１４条関係）

特定非営利活動法人解散届出書
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　堺市長　　殿
 　　　　　　　　
特定非営利活動法人の名称
 　　　　　　　　　　　　　　　　　清算人　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　ふりがな
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
                            　　　　　電話番号      （        ）
 
 　　　特定非営利活動法人を解散したので、特定非営利活動促進法第３１条第４項の規定により、次のとおり届出をします。	
解散した特定非営利活動法人の主たる事務所の所在地		
解散の事由	 　　特定非営利活動促進法第31条第１項第　１・２・４・６　号による解散

（解散事由に応じて該当号数に○印を記入すること）	
解散の理由及び経緯	
	
添付書類	 　解散及び清算人の登記をしたことを証する登記事項証明書