様式第１５号（第１８条関係）

特定非営利活動法人合併認証申請書　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　堺市長　　殿

                 申請者   合併の認証を受けようとする特定非営利活動法人の名称
                                            ふりがな             　
                        代表者の氏名　　　　　　　          
                        主たる事務所の所在地　　　　

                        合併の認証を受けようとする特定非営利活動法人の名称
                                            ふりがな             　
                        代表者の氏名　　　　　　　          
                        主たる事務所の所在地　　　　

　　特定非営利活動法人の合併の認証を受けたいので、特定非営利活動促進法第34条第４項
の規定により、次のとおり申請します。
	
合併後存続しようとする、又は合併により
設立しようとする特定非営利活動法人に
係る事項
	名称	

	代表者の氏名	

	主たる事務所の所在地	

	その他の事務所の所在地	

	定款に記載された目的	

	
添付書類

１  合併の議決をした各社員総会の議事録の写し
(次の書類は、合併後存続しようとする、又は合併により設立しようとする特定非営利活動法人に係るものを添付すること)
２  定款
３  役員名簿(役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿)
４  各役員が特定非営利活動促進法（以下「法」という。）第２０条各号に該当しないこと及び法第２１条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の写し
５  各役員の住所又は居所を証する書面（住民票等の原本）
６  社員のうち１０人以上の者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所又は居所を記載した書面
７  法第２条第２項第２号及び法第１２条第１項第３号に該当することを確認したことを示す書面
８  合併趣旨書
９  合併当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書
１０　合併当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書