様式第２０号（第２３条関係）
認定・特例認定特定非営利活動法人役員報酬規程等提出書

年　　月　　日
　堺市長　　　　殿

主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称
ふりがな
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の電話番号　　　　(　　)
認定（特例認定）の有効期間　自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日
事業年度　　自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日

特定非営利活動促進法第５５条第１項（同法第６２条において準用する場合を含む。)の規定により、次のとおり書類を提出します。

添付書類
１　前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程（提出しない場合にあっては、最後に役員報酬規程又は職員給与規程を提出した事業年度に関する事項が分かる書類）
２　前事業年度の収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項が分かる書類
３　前事業年度の収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第１順位から第５順位までの取引及び役員等との取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項が分かる書類
４　前事業年度の寄附者（当該認定特定非営利活動法人等の役員、役員の配偶者若しくは３親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、前事業年度における当該認定特定非営利活動法人等に対する寄附金の額の合計額が２０万円以上であるものに限る。）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日が分かる書類
５　前事業年度の役員等に対する報酬又は給与の支給（給与を得た職員の総数及び総額を除く。）並びに給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項が分かる書類
６　前事業年度に支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日が分かる書類
７　前事業年度の海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日が分かる書類
８　特定非営利活動促進法第４５条第１項第３号（ロに係る部分を除く。）、第４号イ及びロ、第５号並びに第７号に掲げる基準に適合している旨並びに同法第４７条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類