様式第１７号（第２０条関係）
特定非営利活動法人認定・特例認定申請書
年　　月　　日
堺市長　　　　殿
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　
特定非営利活動法人の名称　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の電話番号　　　　(　　)　　　　　　　
	
認定特定非営利活動法人としての認定
特例認定特定非営利活動法人として特例認定	を受けたいので、特定非営利活動促進法	
第４４条第２項
第５８条第２項において準用する同法第４４条第２項	の規定により、次のとおり申請	
します。	
設立年月日	年　　月　　日	パブリックサポートテスト要件	

自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日

過去の認定
（特例認定）の有無
 （過去の認定
（特例認定）の有効期間）	有　・　無

		□　相対値基準・原則
□　相対値基準・小規模法人
□　絶対値基準
□　条例個別指定法人	
				
認定(特例認定)取消の有無
（認定(特例認定)取消日）	有　・　無
（　　　年　　月　　日）			
事 業 年 度	　月 　日～　　月 　日			
（現に行っている事業の概要）	
上記以外の事務所の所在地	左記の事務所の代表者の氏名	役　職	
			
添付書類	１　実績判定期間内の日を含む各事業年度の寄附者名簿（特定非営利活動促進法（以下「法」という。）第４５条第１項第１号ハに掲げる基準に適合する特定非営利活動法人が申請をする場合及び特例認定を申請する場合を除く。）
２　法第４５条第１項各号に掲げる基準に適合する旨を説明する書類（特例認定を申請する場合は、同条第１項第１号に掲げる基準に適合する旨を説明する書類を除く。）
３　法第４７条各号のいずれにも該当しない旨を説明する書類
４　寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類