認定・特例認定特定非営利活動法人の合併認定申請書

年　　月　　日
堺市長　　　　殿
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　
特定非営利活動法人の名称（予定）
ふりがな
代表者の氏名（予定）　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の電話番号　　　　　(　　)　　　　　　　

第１項
第２項

特定非営利活動促進法第６３条　　　　　　の合併の認定を受けたいので、申請します。	
認定（特例認定）の有効期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	パブリックサポートテスト要件	
			□　相対値基準・原則
□　相対値基準・小規模法人
□　絶対値基準
□　条例個別指定法人	
				
事業年度	　月　　日～　月　　日			
上記以外の事務所の所在地	左記の事務所の代表者の氏名	役職	
			
法人名及び代表者氏名	主たる事務所の所在地	現に行っている事業の概要	区分	
合併後存続し、合併により設立する特定非営利活動法人名

（代表者氏名）			認定
特例認定
上記以外	
合併により消滅する法人名
（代表者氏名）			認定
特例認定
上記以外	
合併により消滅する法人名
（代表者氏名）			認定
特例認定
上記以外	
添付書類	１　実績判定期間内の日を含む各事業年度の寄附者名簿（特定非営利活動促進法（以下「法」という。）第４５条第１項第１号ハに掲げる基準に適合する特定非営利活動法人が申請をする場合及び特例認定を申請する場合を除く。）
２　法第４５条第１項各号に掲げる基準に適合する旨を説明する書類（特例認定を申請する場合は、同条第１項第１号に掲げる基準に適合する旨を説明する書類を除く。）
３　法第４７条各号のいずれにも該当しない旨を説明する書類
４　寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類	
様式第２２号（第２５条関係）