様式第２７号(第１６条関係)
　	指定障害児通所支援事業者
指定障害児入所施設	変更届出書	
年　　　　月　　　　日
　堺市長　　殿
　	主たる事務所の所在地	：	
届出者　　　名称：　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名：　　　　 　　　　　　　　　　　　　　
児童福祉法	第21条の5の20第3項
第24条の13第3項	の規定により、次のとおり指定の内容を変更したので、届け出ます。	

指定内容を変更した事業所	事業者番号	2	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	名称	　	
	所在地	　	
	支援の種類	　	
		　	
		　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所(施設)の名称	(変更前)

(変更後)	
2	事業所(施設)の所在地(設置の場所)		
3	申請者(設置者)の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
6	登記事項証明書又は条例等(当該指定に係る事業に関するものに限る。)		
7	医療法第7条の許可を受けた病院であることを証する書類		
8	事業所(施設)の建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要		
9	事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
10	児童発達支援管理責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
11	運営規程		
12	障害児通所給付費等の請求に関する事項		
変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更理由	　	
備考　1　該当項目番号に○を付してください。
　　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　　3　変更の日から10日以内に届け出てください。