様式第２７号の２(第１６条関係)
指定障害児相談支援事業者変更届出書

年　　　　月　　　　日
　堺市長　　殿
　	主たる事務所の所在地	：	
届出者　　 名 　　　　　  称：         　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名：　　     　　　　　　　　　

　児童福祉法第24条の32第1項の規定により、次のとおり指定の内容を変更したので、届け出ます。

指定内容を変更した事業所	事業者番号	2	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	名称	　	
	所在地	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	(変更前)

(変更後)	
2	事業所の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
6	登記事項証明書又は条例等(当該指定に係る事業に関するものに限る。)		
7	事業所の平面図		
8	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
9	相談支援専門員の氏名、生年月日、住所及び経歴		
10	運営規程		
11	障害児相談支援給付費の請求に関する事項		
変更年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　	
変更理由	　	
備考　1　該当項目番号に○を付してください。
　　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　　3　変更の日から10日以内に届け出てください。