様式第26号の2(第16条関係)
指定障害児相談支援事業者指定申請書
年　　月　　日
　堺市長　殿	主たる事務所の所在地	　：	
申請者　名称　：　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　：　　　　　　　　　　　　　　　　

　児童福祉法第24条の28第1項の規定により指定障害児相談支援事業者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

申請者(設置者)	フリガナ	　	
	名称	　	
	　 主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	
郡・市	
		　	
	法人である場合その種別	　	法人所轄庁	　	
	連絡先	電話番号	　	ファックス番号	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	
郡・市	
		　	
指定を受けようとする
事業の種類	フリガナ	　	
	名称	　	
	事業所の所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)
大阪府堺市　　区	
		　	
	事業の種類	事業開始予定年月日	様式	備考	
	障害児相談支援事業	　	付表11	　	
既に特定相談支援事業の指定を受けている場合は記入してください。	
事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定年月日	　	
(備考)
　1　「受付」欄には記入しないでください。
　2　「法人である場合その種別」欄には、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「財団法人」「株式会社」等の別を記入してください。
　3　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記入してください。
　4　「障害児相談支援事業」の指定を申請する場合は、「特定相談支援事業」の申請も併せて申請してください。