様式第２６号(第１６条関係)
　	指定障害児通所支援事業者
指定障害児入所施設	指定申請書	
年　　　月　　　日
　堺市長　殿	主たる事務所の所在地	　：	
申請者名称　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 児童福祉法	第21条の5の15第1項
第24条の9第1項	の規定により	指定障害児通所支援事業者
指定障害児入所施設	の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請	
します。
申請者(設置者)	名称又は氏名	(フリガナ)	
		　	
	主たる事務所の所在地又は住所	郵便番号(　　　　　　　　)	
		　	都道府県	　	郡
市	
	連絡先	電話番号	　	ファックス番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
				生年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所	郵便番号(　　　　　　　　)	
		　	都道府県	　	郡
市	
指定を受けようとする事業所・施設の種類	事業所(施設)の名称	(フリガナ)	
		　	
	事業所(施設)の所在地	郵便番号(　　　　　　　)
　　大阪府堺市　　　　　区	
	指定申請をする事業	既に指定を受けている事業等	備考	
	事業の種類	事業開始予定年月日	添付する付表	　	年　月　日		
	児童発達支援(児童発達支援センター)	　	年　　月　　日	付表1	　	　	　	
	児童発達支援	　	年　　月　　日	付表2	　	　	　	
	放課後等デイサービス	　	年　　月　　日	付表4	　	　	　	
	居宅訪問型児童発達支援	　	年　　月　　日	付表5	　	　	　	
	保育所等訪問支援	　	年　　月　　日	付表6	　	　	　	
	多機能型	　	年　　月　　日	付表7	　	　	　	
	共生型	　	年　　月　　日	付表8	　	　	　	
	福祉型障害児入所施設	　	年　　月　　日	付表9	　	　	　	
	医療型障害児入所施設	　	年　　月　　日	付表10	　	　	　	
	同一施設内において行う事業等の種類	事業者番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	備考	　	
備考
1　「法人の種別」の欄には、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「財団法人」、「株式会社」等の別を記入してください。
2　「法人所轄庁」の欄には、申請者が行政庁(大臣、都道府県知事等)の許認可等を受けて設立された法人である場合に、その行政庁の名称を記入してください。
3　「指定申請をする事業」の欄は、以下の要領で記入してください。
(1) 今回申請をするものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
　(2) 多機能型又は共生型の場合は、上記(1)に加えて多機能型は「多機能型」に、共生型は「共生型」に「◎」を記入してくださ
い。
4　「既に指定を受けている事業等」の欄には、同一所在地において既に事業所としての指定を受け、事業者番号が付されている場合に、該当する欄に「○」を記入し、その事業所番号等を別紙に記入してください。複数の番号を有する場合には、その全てを記入してください。