様式第２６号の３（第１６条関係）
	指定障害児通所支援事業者
指定障害児入所施設
指定障害児相談支援事業者	更新申請書	
年　　　月　　　日
　堺市長　殿	主たる事務所
の所在地	：	
申請者	名称	：	
	代表者の職・氏名	：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
児童福祉法	第21条の5の16第1項
第24条の10第1項
第24条の29第1項	の規定により、次のとおり指定の更新を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
申請者(設置者)	名称又は氏名	（フリガナ）		
		　		
	主たる事務所の
所在地又は住所	郵便番号（　　　　　　　　）		
		　	都道
府県	　	郡
市		
	連絡先	電話番号			
		ファックス番号			
	法人の種別			
	法人所轄庁			
	代表者の
職・氏名	代表者の職名			
		代表者の氏名	（フリガナ）		
					
	代表者の住所	郵便番号（　　　　　　　　）		
		　	都道
府県	　	郡
市		
指定の更新を受けようとする事業所・施設 	事業所（施設）
の名称	（フリガナ）		
		　		
	事業所（施設）
の所在地	郵便番号（　　　　　　　　）
　　大阪府堺市　　　　　区		
	事業所（施設）
の連絡先	電話番号			
		ファックス番号			
		メールアドレス			
	事業者番号	２	７									（現に受けている番号を記入）		
	指定の更新を受けようとする事業の種類				
					
	現に指定を受けている事業者の有効期間満了日	年　　　　月　　　　日		
	更新（事業開始）年月日　※有効期間満了日の翌日を記入	年　　　　月　　　　日		
下記チェックのある項目については、申請書又は最新の変更届から変更がないため、書類の提出を省略します。
□登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。)
□医療法第7条の許可を受けた病院であることを証する書類
□事業所（施設）の建物の平面図及び設備の概要（医療型児童発達支援の場合は、構造概要を含む。）
□利用者の推定数
□事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
□児童発達支援管理責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴
□運営規程
□利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要
□従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（人員の人数や勤務形態に変更がなければ、変更なしとみなします。）
□資産（財産）の目録
申請担当者氏名		連絡先	電話番号		
			ファックス番号		
備考	
1 「法人の種別」の欄には、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「財団法人」、「株式会社」等の別を記入してください。	
2 「法人所轄庁」の欄には、申請者が行政庁(大臣、都道府県知事等)の許認可等を受けて設立された法人である場合に、その行政庁の名称を
記入してください。	
3 「現に指定を受けている事業者の有効期間満了日」の欄には、現在の有効期間の満了日を記入してください。