様式第２７号の３（第１６条関係）
　	指定障害児通所支援事業者
指定障害児相談支援事業者	廃止・休止・再開届出書	

年　　　　月　　　　日　
　堺市長　殿
　	主たる事務所の所在地	　：	
届出者　名称　：　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　：　　　　　　　　　　　　　　

 児童福祉法	第21条の5の20第3項又は第4項
第24条の32	の規定により、次のとおり事業を	廃止します
休止します
再開しました	ので届け	
出ます。
廃止・休止する又は再開した事業所	事業者番号	2	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	名称	　	
	所在地	　	
	事業の種類	　	
廃止・休止する又は再開した年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止・休止しようとする理由	　	
廃止及び休止に関する事項	現に当該指定障害児支援を受けている者に対する措置		
	現に当該指定障害児支援を受けている者及びその保護者の氏名、連絡先、受給者証番号及び引き続き当該支援に相当する支援の提供を希望する旨の申出の有無		
	引き続き当該指定障害児支援に相当する支援の提供を希望する者に対し、必要な障害児支援を継続的に提供する他の当該指定障害児（通所・相談）支援事業者の名称		
休止予定期間(休止の場合のみ)	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
備考
１　支援の再開に係る届出にあっては、当該施設に係る職員の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
２　再開の場合は、休止した事業を再開したときから１０日以内に届け出てください。
３　廃止又は休止の場合は、事業を廃止し又は休止しようとする日の１月前までに届け出てください。