様式第27号の4(第16条関係)
指定辞退届出書

年　　　　月　　　　日
　堺市長　殿
　	主たる事務所の所在地	　：	
届出者　名称　：　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　：　　　　　　　　　　　　　　　

　児童福祉法第24条の14の規定により、次のとおり指定を辞退したいので、届け出ます。
指定を辞退する施設	事業所番号	2	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	名称	　	
	所在地	　	
指定を受けた年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
指定を辞退する年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
指定を辞退する理由	　	
　現に施設に入所している者に対する措置	　	
備考　指定を辞退する日の3月前までに届け出てください。