特定医療費(指定難病)受給者証 (各種様式)
更新日:2021年4月1日
エクセル | ワード | |||
---|---|---|---|---|
1 |
申請書(新規用) |
〇(エクセル:42KB) | 〇(PDF:194KB) | |
2 |
申請書(更新用) |
〇(エクセル:45KB) | 〇(PDF:201KB) | |
3 | 申請書(変更用) | 〇(PDF:199KB) | ||
4 | 申請書(再交付用) | 〇(エクセル:24KB) | 〇(PDF:129KB) | |
5 | 自己負担上限額管理票 | 〇(ワード:39KB) | 〇(PDF:74KB) | |
6 | 医療費証明書(還付用) | 〇(ワード:155KB) | 〇(PDF:341KB) | |
7 | 医療費証明書(還付用・生活保護受給者の方) | 〇(ワード:36KB) | 〇(PDF:151KB) | |
8 | 医療費総額証明書(軽症高額・高額かつ長期用) | 〇(ワード:17KB) | 〇(PDF:88KB) |
その他 | ワード | ||
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9 | 請求書 | ||
10 | 支給認定取り下げ届出書 | ||
11 | 保険者用高額療養費の適用区分照会の同意書(対象者のみ) | 〇(ワード:33KB) | |
12 | 受給者証返還届 (死亡・転出等) | 〇(ワード:19KB) |
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このページの作成担当
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