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堺市
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特定医療費(指定難病)受給者証 (各種様式)

更新日:2021年9月22日

必要な様式をダウンロードしてご利用ください。
    エクセル ワード PDF

1

申請書(新規用)

〇(エクセル:42KB)   〇(PDF:194KB)

2

申請書(更新用)

〇(エクセル:45KB)   〇(PDF:201KB)
3 申請書(変更用)    

〇(エクセル:44KB)

  〇(PDF:199KB)
4 申請書(再交付用) 〇(エクセル:24KB)   〇(PDF:129KB)
5 自己負担上限額管理票   〇(ワード:39KB) 〇(PDF:74KB)
6 医療費証明書(還付用)    〇(ワード:155KB) 〇(PDF:341KB)
7 医療費証明書(還付用・生活保護受給者の方)    〇(ワード:36KB) 〇(PDF:151KB)
8 医療費総額証明書(軽症高額・高額かつ長期用)   〇(ワード:17KB) 〇(PDF:88KB)
9 申立書兼同意書   〇(ワード:17KB) 〇(PDF:127KB)
  その他 ワード PDF
10 請求書

〇(ワード:22KB)

〇(PDF:207KB)

11 支給認定取り下げ届出書

〇(ワード:34KB)

〇(PDF:107KB)

12 保険者用高額療養費の適用区分照会の同意書(対象者のみ) 〇(ワード:33KB)

〇(PDF:89KB)

13 受給者証返還届 (死亡・転出等) 〇(ワード:19KB)

〇(PDF:101KB)

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このページの作成担当

健康福祉局 健康部 保健所 保健医療課
電話:072-228-7582 ファックス:072-222-1406
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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