特定医療費（指定難病）受給者証 （各種様式）
更新日：2021年9月22日
| エクセル | ワード | |||
|---|---|---|---|---|
1 |
申請書（新規用） |
〇（エクセル：42KB） | 〇（PDF：194KB） | |
2 |
申請書（更新用） |
〇（エクセル：45KB） | 〇（PDF：201KB） | |
| 3 | 申請書（変更用） | 〇（PDF：199KB） | ||
| 4 | 申請書（再交付用） | 〇（エクセル：24KB） | 〇（PDF：129KB） | |
| 5 | 自己負担上限額管理票 | 〇（ワード：39KB） | 〇（PDF：74KB） | |
| 6 | 医療費証明書（還付用） | 〇（ワード：155KB） | 〇（PDF：341KB） | |
| 7 | 医療費証明書（還付用・生活保護受給者の方） | 〇（ワード：36KB） | 〇（PDF：151KB） | |
| 8 | 医療費総額証明書（軽症高額・高額かつ長期用） | 〇（ワード：17KB） | 〇（PDF：88KB） | |
| 9 | 申立書兼同意書 | 〇（ワード：17KB） | 〇（PDF：127KB） |
| その他 | ワード | ||
|---|---|---|---|
| 10 | 請求書 | ||
| 11 | 支給認定取り下げ届出書 | ||
| 12 | 保険者用高額療養費の適用区分照会の同意書（対象者のみ） | 〇（ワード：33KB） | |
| 13 | 受給者証返還届 （死亡・転出等） | 〇（ワード：19KB） |
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
このページの作成担当
健康福祉局 健康部 保健所 保健医療課
電話：072-228-7582 ファックス：072-222-1406
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階
