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新型コロナワクチンの間違い接種(3回接種)について

更新日:2021年10月20日

本市が現在実施している新型コロナワクチン接種において、医療機関で計3回の接種を受けた方がいることが判明しました。被接種者の健康状況については、とくに症状はなく、体調に変化はありません。

被接種者

市内在住の20代男性1名

経過概要

日付概要

7月17日

市内の医療機関で1回目接種(ファイザー社製)

8月3日

被接種者が接種券を紛失し、厚生労働省WEBサイト「コロナワクチンナビ」から接種券の再発行を申込み

8月4日

市事務処理センターから再発行分の接種券を送付

※再発行時、システム上、接種券は1回目・2回目ともに印刷されるが、1回目接種を終えている場合は、1回目接種券にはバーコードや氏名は印字されない。
※被接種者はその後、紛失した接種券を発見。

8月7日

被接種者が発見した接種券を使用して市内の医療機関で2回目接種(ファイザー社製)

10月14日

再発行された1回目接種券を使用し、市外の医療機関で1回目としてファイザー社製ワクチンを接種(通算3回目)

10月15日

市事務処理センターに市外の医療機関から接種券の再発行申請

10月19日

市事務処理センターが市外の医療機関に聞き取りしたところ、被接種者の接種券にバーコードや氏名が印刷されていないとの申し出があり、接種券の再発行記録や被接種者の接種記録(VRS)、保管されている予診票などを調査した結果、上記の経過が判明。


原因

  • 被接種者が、接種券の再発行を受けたが、紛失した接種券を発見し、使用した。しかし、再発行された接種券を破棄せず、そのまま保有し、使用したため。
  • 被接種者が2回接種済であることを知らずに勤務先が通算3回目の接種を手配し、被接種者は当日、医師に接種済である旨を申し出る予定だったが、申し出る前に接種されたため。

再発防止策

  • 再発行された接種券が不要となった場合は、使用せず速やかに廃棄するよう周知徹底する。
  • 現時点で認められていない3回目接種をすることがないよう周知徹底する。
  • 市内医療機関において、予診時に接種の有無と接種回数、接種券の確認を確実に行うよう注意喚起。

※1回目の接種済者に接種券を再発行する場合、2回目接種券のみを送付する取り扱いを10月18日から実施しており、引き続き徹底して実施。

このページの作成担当

堺市新型コロナワクチン接種コールセンター
電話:0570-048-567

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