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集団接種会場におけるワクチンの誤接種について

更新日:2021年7月21日

集団接種会場におけるワクチンの誤接種について

令和3年6月16日(水曜)午後に、堺市の新型コロナウイルスワクチン集団接種会場(泉ヶ丘センタービル)において、誤って生理食塩水を最大6名に注射した事案が発生しました。
午後に接種した168名の方に対して深くお詫びいたします。市からは168名の方に対して健康状態に注意いただき、あわせて、今後抗体検査を受けていただくことをご説明します。
市民の皆様には、ご心配をお掛けしていることを重ねてお詫び申し上げます。今後、このような事態を発生させないよう、再発防止策を徹底してまいります。

内容

令和3年6月16日(水曜)午後に接種した168名について、うち最大6名はワクチンが入っていない生理食塩水を注射したことが判明しました。

原因

午後に行われた注射器の充填作業において、薬剤師が使用済みの空のバイアルに、誤って再び生理食塩水を入れたことが原因です。希釈時の工程でダブルチェックを行うべき看護師が不在の際に、薬剤師が作業したことで、十分な確認作業が行われていませんでした。

発生場所

泉ヶ丘センタービル(堺市南区茶山台1-2-1)

生理食塩水を誤接種した方

令和3年6月16日(水曜)午後に接種した168名のうち最大で6名

対応

生理食塩水の接種による健康への影響はありませんが、対象の168名の方に対して、抗体検査を実施します。

再発防止策

事故の発生原因を踏まえたマニュアルの即時更新とその徹底を図ります。具体的には、生理食塩水を含めた希釈時に使用する用品のカウントを徹底することを追加し、現在実施しているダブルチェックを徹底します。
また、18日から全会場で希釈・吸引ブースに看護師を1名増員配置します。

このページの作成担当

堺市新型コロナワクチン接種コールセンター
電話:0570-048-567

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