(1)中期計画（案）について

　（資料1：事務局より説明）
　見直しの内容、見直し後の中期計画案については、堺病院より説明申し上げます。

　修正の計画案の説明の前に、2点報告がございます。
　1点目は、明日から始まる11月議会へ堺市の病院設置条例等の関係条例の廃止を提案する予定です。また、重要な財産を定める条例、ならびに職員の引き継ぎに関する条例を提案させていただく予定となっており、粛々と準備を進めております。
　2点目は、現病院の後利用ということで、11月11日に医療法人清恵会に売却することが決定いたしました。売却額は、病院本体と看護宿舎一棟あわせて33億円で平成27年に売却を進めていきたいと思っています。そういう資産を評価した上で、今回新たに独法化の準備として資産を評価し、140億円の第3セクター債の起債を今議会へ提案していただいています。以上2点報告でございます。

　（資料2から5：事務局より説明）

　前回の評価委員会の意見をもとに修正を行った案を報告していただきました。中期計画の内容や指標についてどういう趣旨のものかで分類し、指標についても関連指標から目標指標へ移したものや、新たに指標を追加するなどの見直しをしたということです。
　また、前回はまだ入っていなかった収支予算に関する部分についても、今後の予算編成において調整する余地はありますが、今の考えに基づき計算をした現時点での数値を資料として提案いただいております。
　今の説明にあった中期計画（案）についてご質問ご意見をいただきたいと思います。
　なお、ご欠席の清水委員によりいただいております意見について、先に事務局より説明ください。

　本日ご欠席の清水委員によりのご意見を紹介させていただきます。
　基本的には前回の意見を受けて反映していただいていますとのことですが、新たに大きくは4点のご意見をいただいています。

資料3の12ページ第4-1経常収支の黒字の達成に関する部分の目標指標について、平成22年度の基準算定を目標とすべきと考えます。併記ではなく、下の数値を基準に考えていくほうがよいのではないか。経常収支比率で平成26年度目標の数値が※100.0（100.0）となっているが、比較の意味を含めて、平成22年度基準で算定した（100.0）を本来の指標として使ってはどうか。

資料3の13ページ個人未収金の徴収率について、目標設定は全体についての徴収率を設定し、現年度分は参考として掲載してはどうか。

資料3の14ページの目標指標として、前回の委員会での意見を受け、材料費、経費、職員給与費の労務費の実額を追加記載しているが、実額ではなく平成22年度を基準とした比率での記載の方が削減や増加の範囲が見てわかるので良いのではないか。また、これらについては当面目標設定とするのは難しいと考えられるため、目標指標ではなく関連指標の位置付けの方が良いのではないか。

資料3の14ページのエネルギー使用量削減率については、おもしろい指標だと思うが、経費削減率の関連する参考指標として水道光熱費の削減率を付記する形で取り扱ったらどうか。市として環境関連の指標を別掲するということであればそれでもいいと思います。
　また、前回の評価委員会での意見を受け、目標指標が盛りだくさんになっているので、若干整理が必要ではないかというご意見もいただいております。

　清水委員からのご意見について、事務局よりいかがでしょうか。

　今の意見を受け、説明させていただきます。
　資料3の12ページの経常収支についてですが、決算書などの正式な文書では上の数字になることから、下の平成22年度基準の数値をかっこ書きとさせていただきましたが、ご指摘のとおり、上段の数値では本当に良くなったかが分かりませんので、上段の数値をかっこ表示、下をかっこなしの表示に修正させていただきます。
　次に資料3の13ページの個人未収金の徴収率ですが、過年度分と現年度を分けて記載させていただいていますが、清水委員からのご意見を受け、過年度・現年度を合算した未収金の徴収率を目標指標におき、現年度分は参考として関連指標とするよう、ご指摘のとおりに修正いたします。
　資料3の14ページの材料費、経費、職員給与費、労務費の実額表示について、平成22年度からの変化を率で示したらどうかというご意見だと理解し、ご指摘のとおりに率の方へ修正いたします。上の方が診療収益に対する比率であり、率が重複することから実額表示の方がわかりやすいと思い実額表示にしておりましたが、きちんと見ていただければどちらが率でもかまわないと思いますので、平成22年度を基準に変更いたします。なお、平成22年度を基準にすると材料費等は、患者数が増え、単価が上がると率として100を超える数字になってしまいます。したがって目標とするのは、診療収入に対してどれだけ数字が上がったが分かる表示にさせていただきたいと思います。
　最後に、資料3の14ページのエネルギーの使用量は、ご指摘のとおり、光熱費ということで、平成22年度基準を目標数値とさせていただきます。また、行政効果ということで、堺市の環境マネジメントの取り組みがございますので関連指標として設定させていただきます。なお、資料では目標指標になっていますが、関連指標に修正いたします。
　材料費等の比率につきましても、上段の診療比率が明確に分かりますため、平成22年度基準の指標につきましても関連指標にさせていただきたいと思います。

　よろしいでしょうか。それでは、委員の皆様よりご意見を頂戴したいと思います。

　全体として、委員会での意見を前向きにご検討いただき、盛り込んでいただいており、前回と比べて目標数値を含めてレベルの高いアグレッシブな計画になっていると印象を受けました。
　いくつか細かいところの質問なのですが、人事給与制度についてはやりがいのある制度にという説明がありましたが、今の公務員の身分は、どのタイミングでどのように変わるのでしょうか。今の給与体系を継承する形になるかと思いますが、その際に給与の変更や剰余金を使えるなどについては、どの程度の裁量があるのでしょうか。
　清水委員のご意見に絡むのですが、未収金やエネルギーについては関連指標でよいのではないでしょうか。いずれも大きな話ではないのではないでしょうか。他の病院では未収金に関する話はほとんど出てきていません。未収金は、未収となる前の段階できちんと払っていいただくことが大事です。軽視してはいけませんが、病院の収支に大きく影響してくるものでもありません。その点からも未収金については計画の中での目標とすることはいかがかなと思います。
　エネルギーについては、堺市全体の中に合わせた数値であればよいのですが、平成22年度の絶対値に対して平成26年度が3％という数字は、今、関電から示されている節電の目標数値との整合性という点からも、あまり意味がないと考えます。それよりも、今の設備のままでは省エネ投資ができるわけではありませんので、新しい病院をつくるときに抜本的なことをするとか、環境配慮型にするなどのほうが大事なのではないでしょうか。
　また、予算と収支ということについて先ほど説明がありましたが、ところどころ予算と収支の数字が異なるところがあります。時間軸が絡んでいるのかと思いますが、理由を説明いただければと思います。

　職員の身分についてですが、4月1日からの地方独立行政法人に伴い、現在の公務員という身分がなくなり、法人職員へと移行します。今回は、移行型の地方独立行政法人になりますので、市立堺病院の組織にいる職員は辞令を発しない限り、法人職員に引き継ぐことが決められておりますため、原則、法人職員に移行することになります。なお、今の考え方といたしましては、医療スタッフは全て法人職員に、一部の医療スタッフと事務系については、法人職員で残る部分と市の方からの派遣という形で組織化する予定です。特に事務系についてはできるだけプロパー化していきたいと考えておりますので、3年間を目処にプロパー職員の採用を進めているところでございます。
　人事給与制度の考え方については、理事長の権限により、就業規則等に基づき決めていくことになりますが、移行型になりますので急激な変化はできません。そのため、今の公務員の給与制度を基本としつつ、新たな制度策定を進めております。ただし、現行制度そのままということではなく、病院独自の給与制度を設計していく予定です。手当等についても、メリハリをつけた勤務手当の制度化を検討しているところです。
　また、新職員については、公務員制度よりも一段階落とした形の給与制度を設定する方針です。そのため、職員がプロパー職員へと入れ替わっていくことで最終的には人件費が下がってくると想定しております。
　組織についても、できる限りスリム化を図っていきたいと考えております。
　人事制度については、医師以外は人事評価を行ってはいますが、評価結果が給料に結びついているのは管理職のみとなっておりますので、今後は医師も含めて反映するよう考えていきたいと思っております。なお、反映につきましては、ボーナスでの業績評価を想定しており、現在、率の設定を進めているところです。

　続きまして、未収金についてですが、未収金を回収するというよりも、未収金が発生しないようにするところに重点をおくべきというのは、ご指摘のとおりと考えます。清水委員からの目標設定のご意見もありますので、調整させていただきたいと思います。
　エネルギーにつきましては、非常に難しく、ご指摘のとおり、関電の要請よりも目標指数が小さくなっています。事業所等の節電対策でフレックスタイム導入などがありますが、それを病院で実施することは難しいと考えます。現在できる節電対策といたしましては、ガス代や電気代の動向をチェックし、どちらにウエイトをおくと有利か、事務系では電気の消灯や時間外勤務がないよう調整を図るなど、本庁に近い節電対策の取り組みを行っていますが、その効果額はどうしても小さくなっているのが現状です。委員ご指摘のとおり、新病院については、設計の段階から光熱費対策を実行していきたいと考えております。
　最後に、予算との兼ね合いについてですが、予算においては消費税が必要になりますため税込み数字となっています。それ以外は、純粋な病院の業績を表していることから、税抜きの数字となっており、差異が発生しております。

　今の職員の方、全てが法人職員として引き継がれていく、という理解でよろしいでしょうか。

　そのとおりです。

　未収金について外したらどうかという意見も出ましたが、その点はいかがでしょうか。
　書き方として、もう少し未収金が発生しないように、という表現に修正するという方法もあるかと思います。
　ちなみに、未収金のところで、現年度分と比べて過年度分の目標値が下がっているのは何か理由があるのでしょうか。

　未収金の数字の設定については、未収金は診療収入の増減がない限りはほとんど一定に発生する状況です。そのため、現年度分で徴収努力をきちんとしたいと考えると過年度にいく未収金が下がることから、このような数値設定となっています。未収金の回収努力は、現年度分にてしっかり行いたいということでご理解いただければと思います。
　先ほど、槙野委員からのご指摘もありましたので、未収金に関する表記としては、文言の中に「未収金の発生の防止対策に取り組む」ということを追記したいと思います。
　なお、清水委員より、過年度という小さい区分ではなく、未収金の発生全体からどれぐらい徴収するのか、という指標を表示したらどうか、というご意見をいただいておりますので、そのような方向で検討させていただきます。

　その点、少し検討ください。他にはいかがでしょうか。

　未収金について一定は発生するという考えは問題であると思います。病院の未収金の発生は、満足度と関連すると考えています。未収金が減ってくるということは、そこの病院がきちんと治療しているという1つの指標にもなります。未収金はファクターとしてはそれほど大きいものではないが、未収金を下げる努力は絶対にやっていただきたいと思います。中期計画として記載するか否かの判断は任せます。
　病病連携、病診連携についてはどうでしょうか。地域連携室での連携についても、新法人に移行するので改めて書いておいた方がよいのではないでしょうか。
　4月に医療費の報酬が上がったことを受け、医師の処遇が改善されたかどうかについて、今年度実施した項目はあるのでしょうか。

　今年度ではありませんが、昨年度に、医師の処遇は平均ベースで100万ぐらい上げています。ただし、これは増えたのではなく、他の独立行政法人に比べて差があったことから、前倒しで増収にしたものです。

　そうすると今年度は実施していないということですね。1つ取り組まなくてはいけない宿題が残っているという状況だと考えます。
　勤務医の連携については、医師会のB会員のことがあります。都道府県がその費用を出している県もあります。市立病院のレベルで民間医の会費を払うということは難しいですが、独法化することにより支払いは可能になります。これは一例ですが、独立行政法人になることでフレキシブルになるということを活かして、何の自由度が増えるのか、そのメリットを列記していただきたいと思います。
　少し気になることは、医師の人事評価をするとき、うまくやらないと大変なことになります。診療報酬の売り上げなどでの判断は、科目差もありますし、非常に忙しい科もありますから非常に困難なものであり、今行ったら大変なことになるのではないでしょうか。独法化することにより、診療に対してどう変わるかということを一度書いてみるべきだと思います。事務局のお考えはよく分かりますので、ぜひいい意味でやっていただきたいと思います。また、どうしても他病院の医師に、臨時に入ってもらい診療項目を埋めなくてはいけないという可能性も出てくると想定されます。そのうえに人事評価をして、いなくなってしまうこともある。その時に、外部の医師が入れるようなシステム作りを今ここでしておいたらいかがでしょうか。
　例えば、よその病院の先生が、患者さんが入院しているとか、外来できているとかの場合に、その時だけ来ていただいて、自由に診療していただく。当然その時の報酬は支払っていけばよい。そういうシステム作りをしていただきたいと思います。労災がやっていて、私も登録しています。
　小児科については、既に書いてあるのですが、今から予行演習として一次、二次、三次、隣の急病センターとの連携を図っていくべきではないでしょうか。これまでは市立堺病院の小児科医師は急病診療所に行けないとなっていた。これについては、以前より医師会として何度も申し上げていたところです。連携体制をもっと改善していくためにも、交流を現段階からしていくべきであると考えます。
　とにかく、法人化して医師の確保ができるよう、ありとあらゆる努力をお願いしたいと思います。医師が快適に過ごせる環境づくりを進めてもらいたいと思います。

　病病連携、病診連携については、数値的に表せるとしたら、紹介率や逆紹介率のところになるのでしょうか。

　資料3の7ページ第2-5地域医療への貢献(1)地域医療機関との連携推進で、紹介率や逆紹介率、またクリニカルパスの適用患者数等を指標としてあげております。その他、救急等のいろいろな項目の中に地域医療との連携は文言として入っております。

　岡原委員、他にも何かアイディアがあればご提案いただけたらと思います。

　今、オープン病床があります。現実には使われていないと思いますけど、法的にいうと、市立病院から独立行政法人に移行するにあたり、今後、地域連携室も仕切り直しが必要ではないかと思います。
　糖尿病の医師も新たに入ってこられましたため、オープン病床も使いやすくなると思いますので、こちらも仕切り直しをぜひお願いいたします。
　特殊な専門の医師を臨時で受け入れられるシステムづくりについて、システムとして作らないとどうすることもできません。思い付くものは全てシステム化していくべきだと思います。独立行政法人になることで理事長の権限で進められると思いますので、それを是非活用していただきいと思います。
　小児科は、二次で受けている医師が、一次の現状を知らないという状況が発生しています。連携を進めるためにも、連携をする場をつくる必要があると考えます。独法化することにより、これまでの制約がなくなりますので、それによりやれるようになることは少しずつでもやってもらいたいと思います。できることを一度、列記するようにお願いします。

　現在は兼業不可ですので、堺市立病院の医師が他の病院で治療をすることはできませんが、その縛りがとれるようになる。非公務員型となるという理解でよろしいでしょうか。

　そのとおりです。兼業については、届けは必要になりますが、一定範囲では可能になります。

　報酬を伴うものも可能になる。非公務員型という理解で良いのですね。
　オープン診療については、開業医を含めて、一緒に診療しても良いということですが、日本ではうまくいっていないのが現状であり難しいところがあるかとは思います。
　特殊な領域の診療や特殊な技能を持っている方の受け入れは、登録とかアルバイトみたいな非常勤、嘱託なのでしょうか。

　応援医師という形で対応しているのが現状です。登録制により緊急的に来ていただくなどのシステム化はできていません。

　予め、予定されての対応は可能ですが、緊急的に特殊な技術を持った方に来てもらうという、例えば血管内治療や内視鏡的な治療などに対応してもらう、といったシステムがないということですね。

　それは救急医療であり、オープン病床ではないと思います。

　もちろんそうですが、緊急的にというケースも含め、市立堺病院にいないが、他病院に必要な知識技術を有する医師がいる場合に来てもらえるよう、その仕組みをつくるべきということでしょうか。

　そのとおりです。

　資料3の1ページ第2-1市立病院として担うべき医療(1)緊急医療で、「断らない救急」というのは結構だと思います。今の時点では自分で歩いて病院に来られる初期救急も含め対応をされているかと思いますが、本来の二次救急を中心に「断らない医療」を行うという理解でよろしいでしょうか。それであれば、基本的には救急車の搬送を前提としているということだと思いますが、このままの表現では何でも受け入れるというように見えてしまいます。誤解のない表現に変更をした方がよいと思います。
　資料3の3ページのがんの入院患者に関する数値は、平成22年度から26年度の目標値に大きな差がみられませんが、これは現段階でほぼ最大値に近い状態になっているという理解でよいのでしょうか。

　そのとおりです。

　資料3の6ページの職員のコンプライアンスについてもしっかりやるとなっています。
　具体的にどういうことをするのかということを少しは考えておくべきと思います。目標数値を設定しなくとも、院内教育や感染防御など、こういうことをしながら、というようなことをあげたらいかがでしょうか。私たちの病院でも、全職員に研修を受けさせるために、受講したかのチェックをしたりしています。これがどこかで漏れるとたちまち病院全体の評価に影響が及ぶということもありますので、具体的な内容を想定されるべきと考えます。
　また、前回の委員会での意見を受け、6ページに土曜日の診療についての記載があるが、可能なのでしょうか。

　これについては、現在やっていこう、ということで体制を作るよう検討しています。

　労働組合などから厳しい意見があがってくるのではないかと考えますが、そのあたりは大丈夫なのでしょうか。

　独法化にともない、身分が非公務員になるということで、先週金曜日に組合との大綱合意を行いました。その中でも、独立行政法人としての目標・ベクトルを一緒にし、労使一体となってやっていこう、患者の立場でよりよい病院にしていくためにどうしていくべきかを、一緒に考えていくことで合意していますので大丈夫です。

　一定の環境を整備するということであれば可能という理解でよろしいでしょうか。
　また、リハビリテーションは、今どうなっているのでしょうか。

　今はやっていません。同じく検討が必要な事項です。

　資料3の13ページの病院経営のところで、「査定減の防止対策に努める」という表記が目標指標の上にあります。DPC病院の場合にはそんなにないかと思いますが、現状はいかがでしょうか。

　出来高と比べますと個別の部分は減っております。しかし、検査などの外来の部分が残っています。

　何％ぐらいになるのでしょうか。

　具体的な率までは把握できておりません。

　出来高払いのときとは異なり、あまり大きな数値でないのが普通だと思います。もし数字が大きいようであれば、査定率の目標設定は必要だと思います。
　もう1点、症状が詳しく書いていないことにより請求できていないというカルテはないのでしょうか。

　請求できていないということではありませんが、遅れてしまっている分はあります。
　委託により細かく診療報酬についてチェックをしてもらっていますが、医師のコメントが遅くなった、というケースの報告はあがってきております。ただし、遅れても請求していただくようにしています。

　全体的に遅れている分というのはどのぐらい額、件数でしょうか。

　具体的な件数や割合は分かりませんが、以前に比べて減っているという報告を受けています。遅れていることが多いのは公費に関する部分で、年月日等の確認が遅れている要因になっているようです。

　本日の評価委員会でご提示させていただきました中期計画は、医療収益に対する比率の数値は医療収入の増加が計画された上での話となっています。資料3の17ページに示しております数値を見ていただくと分かるとおり、今よりも10数パーセントの収益をあげないと達成できない状況であり、病院の中での努力だけでは限界もあると感じています。平成22年度を基準として、ここまでは達成できるのではないか、ということで資料を作成しております。23年度の決算は未だ出ておりませんが、現行の数値では22年度と同等のレベルまで達成できるかどうかという状況であり、24年度、25年度も同じ基準で引き継いでいけるかというところについては大変心配をしております。そのため、1ページ目の右上に記載しておりますとおり、目標数値につきましては、平成23年度も踏まえ、最終段階まで検討させていただきたいと思います。その点ご了承をお願いできればと思います。

　資料3の16、17ページの収支計画予算等に関してという理解でよろしいでしょうか。

　今の時点では平成22年度の数字で作成したほうがよいのではないでしょうか。

　22年度は不良債務も4億返済し、収支収益で8から9億の収益改善がされました。一方、23年度の収益は、上半期で昨年度より1億程度少なくなっており、さらに本病院の場合、上半期に比べ下半期の収益が下がるという傾向がありますため、非常に心配しているところです。昨年度に比べ、入院の単価が下がってきていることが要因として考えられますので、そのあたりの分析を行いたいと考えています。

　地域支援病院でも取れますし、4月から診療報酬が上がったことにより、同規模の病院では10％程度収益性が上がっていると思います。

　平成22年度についてはそのとおりであり、本病院においても同様の傾向となっています。医師へのヒアリングの中でも、ほぼ全ての科から疲弊しているという声が上がっています。医師や看護師の増員もしていかないと現在の診療報酬を確保していくことが難しく、裏腹な状況です。平成24年度より、新しいグループの医師が来てくれるという良い面もありますが、一方で高額医療機器の購入も始まりましたので、そのバランスが見えないところがあります。このままいけたらよいのですが、少し変更せざるを得ないところもあるかと思います。その点ご了承いただきたいと思います。

　上半期の決算について、監査報告をいたしますので、次回の評価委員会にてその資料を提示させていただきます。

　診療報酬の改定もあり、平成22年度はどの病院でも収益性が高く、平成23年度の前半まではそれが継続していたようですが、後半に入り、息切れしてきているところが多く、どこも芳しくないという状況のようです。そういう点では、北村医療監がご心配されている点については十分に理解ができるところです。少なくとも、平成21年度から22年度のような伸びを想定することは無理であると思いますし、来年の診療報酬改定によりどうなるかというところが見えにくいところもあります。また、移転するということが前提になりますので、移転により効率性が大きく下がるということも想定しておかなくてはなりません。市民全体に対し、細かい事情まで全て説明をし、理解してもらうということは難しいと思いますので、慎重に考えておく必要があると思います。

　前倒しに達成できる方が良いと思いますが、あまりに高い目標の設定では、達成できないということもあります。

　それでは、次回の評価委員会にて上半期の数字を出してもらうのと、毎年の上半期と下半期の差異について、これまでの傾向を出していただくと分かりやすいと思います。
　その中で、今の中期計画と平成26年度に移転を控えているということを考慮して、再度数値を提出いただけたらと思います。
　本日の意見について事務局で修正し、次回の評価委員会にて提示いただければと思います。また、次回までに委員の皆様でご意見等ありましたら事務局の方へお伝えください。
　では、次の議案に移ります。次の議案については、(2)業務方法書（案）についてと(3)役員に対する報酬・退職手当の支給基準（案）についてについて進めていきたいと思います。この2つについて評価委員会としての意見をまとめて承認するのは次回となっています。それでは、(2)業務方法書（案）について事務局から説明をお願いいたします。