様式第21号(第18条関係)
指定障害福祉サービス事業者
指定障害者支援施設
指定一般相談支援事業者
指定特定相談支援事業者	　指定申請書	
年　　　月　　　日
　堺市長　殿	申請者	主たる事務所の所在地	：	
		名称　：
代表者の職・氏名　：	

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律	第36条第1項
第38条第1項
第51条の19第1項
第51条の20第1項	の規定により	指定障害福祉サービス事業者
指定障害者支援施設
指定一般相談支援事業者
指定特定相談支援事業者	の指定を	
受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者(設置者)	名称又は氏名	(フリガナ)	
		　	
	主たる事務所の所在地又は住所	郵便番号(　　　　　　　　　)	
		　	都道府県	　	郡
市	
	連絡先	電話番号	　	ファックス番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	郵便番号(　　　　　　　　　)	
		　	都道府県	　	郡
市	
指定を受けようとする事業所・施設の種類	事業所(施設)の名称	(フリガナ)	
		　	
	事業所(施設)の所在地	郵便番号(　　　　　　　　　)
大阪府堺市　　　　　　　　　区	
	指定申請をする事業	既に指定を受けている事業等	備考	
	事業の種類	事業開始予定年月日	添付する付表	　	事業所番号及び年月日		
	居宅介護		年　　月　　日	付表1		別紙のとおり	　	
	重度訪問介護		年　　月　　日	付表1		別紙のとおり	　	
	同行援護		年　　月　　日	付表1		別紙のとおり	　	
	行動援護		年　　月　　日	付表1		別紙のとおり	　	
	療養介護		年　　月　　日	付表2		別紙のとおり	　	
	生活介護		年　　月　　日	付表3		別紙のとおり	　	
	短期入所		年　　月　　日	付表4		別紙のとおり	　	
	重度障害者等包括支援		年　　月　　日	付表5		別紙のとおり	　	
	共同生活援助		年　　月　　日	付表6、6(別紙)		別紙のとおり	　	
	障害者支援施設		年　　月　　日	付表7、7の2、7の3		別紙のとおり	　	
	自立訓練	機能訓練		年　　月　　日	付表8		別紙のとおり	　	
		生活訓練		年　　月　　日	付表9		別紙のとおり	　	
	就労移行支援	一般型		年　　月　　日	付表10		別紙のとおり	　	
		認定指定		年　　月　　日	付表10		別紙のとおり	　	
	就労継続支援	A型(雇用型)		年　　月　　日	付表11		別紙のとおり	　	
		B型(非雇用型)		年　　月　　日	付表11		別紙のとおり	　	
	就労定着支援		年　　月　　日	付表12		別紙のとおり	　	
	自立生活援助		年　　月　　日	付表13		別紙のとおり	　	
	多機能型		年　　月　　日	付表14		別紙のとおり	　	
	一般相談支援	地域移行支援		年　　月　　日	付表15		別紙のとおり	　	
		地域定着支援		年　　月　　日	付表15		別紙のとおり	　	
	特定相談支援	計画相談支援		年　　月　　日	付表15		別紙のとおり	　	

備考
　1　「法人の種別」の欄には、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「一般財団法人」、「株式会社」等の別を記入してください。
　2　「法人所轄庁」の欄には、申請者が行政庁(大臣、都道府県知事等)の許認可等を受けて設立された法人である場合に、その行政庁の名称を記入してください。
　3　共同生活援助の申請を行う場合は、「事業所(施設)の名称」「事業所(施設)の所在地」とあるのは、「主たる事業所の名称」「主たる事業所の所在地」とそれぞれ読み替えてください。
　4　「指定申請をする事業」の欄は、以下の要領で記入してください。
　　(1)　今回申請をするものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
　　(2)　多機能型の場合は、上記(1)に加えて「多機能型」に「◎」を記入してください。
　　(3)　従たる事業所を設置する場合は、主たる事業所及び従たる事業所のそれぞれにおいて実施する事業に「○」を記入し、「備考」欄に「主」又は「従」の別を記入してください。
　5　「既に指定を受けている事業等」の欄には、同一所在地において既に事業所としての指定を受けている場合に、該当する欄に「○」を記入し、その事業所番号等を別紙に記入してください。複数の番号を有する場合は、その全てを記入してください。	受付(記入不可)