様式第２１号の６（第１８条の４関係）
指定障害福祉サービス事業者		
指定障害者支援施設	指定更新申請書
	
指定一般相談支援事業者		
指定特定相談支援事業者		
年　　　月　　　日
堺　市　長　殿	主たる事務所
の所在地	：	
申請者	名称	：	
	代表者の職・氏名	：　　　　　　　　　　　　　　　	
		
	第４１条第１項	
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律	の規定により	
	第５１条の２１第１項	
指定障害福祉サービス事業者
指定障害者支援施設指定一般相談支援事業者指定特定相談支援事業者	に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。	
		
申請者(設置者)

	名称又は氏名	（フリガナ）	
		　	
	主たる事務所の所在地又は住所	郵便番号（　　　　　　　　）　　　　　
都 道　　　　　　　郡
　　　　　　　府 県　　　　　　　市		
	連絡先	電話番号		ファックス番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の
職・氏名	代表者の職名		
		代表者の氏名	（フリガナ）	
				
	代表者の住所	郵便番号（　　　　　　　　）
　　　　　　都 道　　　　　　　郡
　　　　　　　府 県　　　　　　　市	
指定の更新を受けようとする事業所・施設	事業所（施設）
の名称	（フリガナ）	
		　	
	事業所（施設）
の所在地	郵便番号（　　　　　　　　）
大阪府堺市　　　　　区	
	事業所（施設）の連絡先	電話番号		ファックス番号		
	事業所番号	２	７									（現に指定を受けている番号を記入）	
	指定更新申請をする事業の種類			
				
	現に指定を受けている事業の有効期間満了日	年　　　　月　　　　日	
	更新（事業開始）年月日　	年　　　　月　　　　日	

　受付（記入不可）

以下にチェックのある項目については、申請書又は最新の変更届から変更がないため、書類の提出を省略します。
□定款（就労継続支援（Ａ型）のみ）
□登記事項証明書
□平面図
□設備・備品等一覧表（居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護及び相談支援は不要）
□運営規程
□利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要
□従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

備考	
１　「法人の種別」の欄には、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「一般財団法人」、「株式会社」等の別を記入してくださ
い。	
２　「法人所轄庁」の欄には、申請者が行政庁(大臣、都道府県知事等)の許認可等を受けて設立された法人である場合に、その行政庁の名称を
記入してください。	
３　「現に指定を受けている事業の有効期間満了日」の欄には、現在の有効期間の満了日を記入してください。	
４　「更新（事業開始）年月日」の欄には、３の有効期間満了日の翌日を記入してください。