様式第21号の5(第18条の3関係)

指定障害者支援施設指定辞退届出書

年　　　月　　　日　
　堺市長殿
届出者　	主たる事務所の所在地	：	　	
	名称	：		
	代表者の職・氏名	：		

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第47条の規定により、次のとおり指定を辞退したいので、届け出ます。

指定を辞退する施設	事業所番号	2	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	名称	　	
	所在地	大阪府堺市　区	
指定を受けた年月日	　　　年　　　月　　　日	
指定を辞退する年月日	　　　年　　　月　　　日	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置