様式第21号の4(第18条の3関係)
指定障害福祉サービス事業者
指定一般相談支援事業者
指定特定相談支援事業者	(　廃止・休止・再開　)届出書	

年　　　月　　　日
堺市長殿
届出者　	主たる事務所の所在地	：	　	
	名称	：		
	代表者の職・氏名	：		

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律	第46条第1項
第46条第2項
第51条の25第1項
第51条の25第2項
第51条の25第3項
第51条の25第4項	の規定により、	
次のとおり事業の	廃止をする
休止をする
再開をした	ので届け出ます。	

(廃止・休止・再開)に係る事業所
共同生活援助にあっては、廃止・休止・再開に係る主たる事業所	事業所番号	2	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	名称	　	
	所在地	大阪府堺市　　　区	
	事業の種類	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止の理由
(廃止・休止の場合のみ記入)	　	
　　現に指定障害福祉サービス、指定一般相談支援又は指定特定相談支援を受けている者に対する措置
(廃止・休止の場合のみ記入)	　	
休止予定期間(休止の場合のみ記入)	年　　　月　　　日から　　　
年　　　月　　　日まで