様式第21号の2(第18条の2関係)
指定障害福祉サービス事業者
指定障害者支援施設	　変更申請書	
年　　　月　　　日
　堺市長　殿
申請者	主たる事務所の所在地	：	
	名称　：
代表者の職・氏名　：　　　　　　　　　　　　　　	

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律	第37条第1項
第39条第1項	の規定により	指定障害福祉サービス事業者
指定障害者支援施設	
の指定の内容を変更したいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者(設置者)	名称又は氏名	(フリガナ)	
		　	
	主たる事務所の所在地又は住所	郵便番号(　　　　　　　　　)	
		　	都道府県	　	郡
市	
	連絡先	電話番号	　	ファックス番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	郵便番号(　　　　　　　　　)	
		　	都道府県	　	郡
市	
事業所の名称等	事業所(施設)の名称	(フリガナ)	
		　	
	事業所(施設)の所在地	郵便番号(　　　　　　　　　)
　大阪府堺市　　　区	
	サービスの種類等	生活介護	就労継続支援(A型)	就労継続支援(B型)	障害者支援施設	
					サービスの種類	定員	
		　	　	　	　	　	
変更する事項及びその内容	変更する事項	変更する内容	
	1	事業所(施設)の名称	(変更前)	
	2	事業所(施設)の所在地		
	3	建物の構造概要		
	4	事業所(施設)の平面図及び設備の概要		
	5	従業者(従業員)の勤務の体制及び勤務形態	(変更後)	
	6	利用者の推定数		
	7	施設障害福祉サービスの種類		
	8	利用定員		
変更年月日	年　　　月　　　日　　　　	受付(記入不可)	
備考
　1　「法人の種別」の欄には、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「一般財団法人」、「株式会社」等の別を記入してください。
　2　「法人所轄庁」の欄には、申請者が行政庁(大臣、都道府県知事等)の許認可等を受けて設立された法人である場合に、その行政庁の名称を記入してください。