「令和7年堺市低所得者世帯等臨時特別給付金支給要件確認書」 発行は、堺市 健康福祉局 地域共生推進課 〔説明〕Ａ4縦　両面カラーです。〔説明終わり〕 テキスト化凡例 1　オモテ面とウラ面があります。 2　テキスト化の際に加えた説明は〔〕（亀甲かっこ）で囲んでいます。 3　記入が必要な欄には〔記入欄〕、 印刷されてきている箇所には〔プレプリント〕と記します。また、レ点を入れるチェック欄は〔チェック欄〕としています。 テキスト化凡例終わり 〔オモテ面〕 〔個人の住所氏名が記載されています〕 (宛名番号バーコード） 堺市長　永藤　英機 令和7年堺市低所得者世帯等臨時特別給付金支給要件確認書 令和7年堺市低所得者世帯等臨時特別給付金（「均等割非課税世帯給付金／1世帯当たり3万円」及び「こども　加算給付金／児童1人当たり２万円」」)について令和６年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当する可能性があるため、各項目(※ウラ面も必ず)をご確認いただき、該当箇所を記入の上、必要な添付書類とともに返送をお願いします。 （※令和7年4月30日まで（消印有効）に返送がない場合は、本給付金の受け取りを辞退したものとみなします。） 1　給付対象児童　 こども氏名　〔プレプリント〕　生年月日　〔プレプリント〕 ・対象となる児童は、令和6年12月13日時点で世帯主と同一世帯である18歳以下の児童(平成1８年4月2日生まれ以降の児童) ・対象となる児童がいない場合は、空欄となっています。 ・令和6年12月14日以降に生まれた新生児、別世帯だが扶養している児童がいる場合は、別途申請書での申請が必要です。 2　支給額 (均等割非課税世帯給付金)30,000円＋1〔の〕「給付対象児童」に記載の人数　〔プレプリント〕人×20,000円＝支給額〔プレプリント〕円 以下は世帯主の方が記入してください。 3　確認欄 以下の項目を確認し、｢希望する｣・｢希望しない｣のどちらかに（チェック）〔チェック欄にレ点〕を入れ、世帯主氏名、確認日、連絡先電話番号を記入してください。 令和7年　堺市　低所得者世帯等　臨時特別給付金の受け取りを、 〔チェック欄〕希望する　（①～②すべての要件に該当します。こども加算給付金対象の方は③についても該当します。） ①世帯の全員が、住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではありません。 ②世帯の中に、住民税が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。 ③基準日（令和6年12月13日）時点で、上記「給付対象児童」を扶養しています（生計が同一です）。 〔チェック欄〕希望しない ※本給付金を希望しない場合も、世帯主氏名等を記入し、この書類を返送してください。 ※確認内容が事実と異なる場合は給付金の返還を求める場合があります。 　また、意図的に虚偽の記入をした場合は不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。 上記記入内容に相違ありません。 確認日 令和 年月日〔記入欄〕 世帯主氏名（自署または記名押印）〔記入欄〕 連絡先電話番号〔記入欄〕 確認書を受理しましたら、順次審査及び確認のうえ支給口座へお振込みします。（なお、支給決定・振込通知はお送りしません。） (宛名番号バーコード） ※ウラ面も必ずご確認ください。 〔ウラ面〕 ４　受取方法 次の　①②のいずれかに（チェック）〔チェック欄にレ点〕を入れてください。また、世帯主の本人確認書類と振込先口座がわかる書類のコピーを貼付してください。 〔チェック欄〕　①　次の口座への振込みを希望します。（長期間入出金のない口座を記入しないでください。） 【受取口座記入欄】いずれかに記入の上、振込先口座がわかる書類のコピーを貼付してください。 ※受取口座は原則「世帯主」の口座となります。 世帯主以外の口座を記入される場合は　「５　代理人の欄」への記入、世帯主と代理人の本人確認書類および関係を証明する書類のコピーの貼付が必要です｡ 〔「金融機関の種類により、（１） 金融機関名（ゆうちょ銀行以外） （２） ゆうちょ銀行の口座に振込のいずれかに記入してください。〕 　（１）　金融機関名（ゆうちょ銀行以外)〔記入欄〕 〔1～7より選択〕　1.銀行　　2.金庫　　3.信組　4.信連　　5.農協　　6.漁協　　7．信漁連 金融機関番号〔4ケタ記入欄〕 　 支店名 〔記入欄〕〔5つの項目より選択〕本店・支店・本所・支所・出張所 店番号〔3ケタ記入欄〕 分類〔2つの項目より選択〕1　普通　・2　当座 　口座番号（右詰めでお書きください。） 〔7ケタ記入欄〕 口座名義（カナ）〔記入欄〕通帳の表記に合わせてください （２）ゆうちょ銀行 貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された 記号・番号を〔通帳記号欄〕にご記入ください。 　通帳記号〔記入欄〕6ケタ目がある場合は※〔米印〕欄にご記入ください。〔左端の1ケタ目に「1」、5ケタ目に「0」、6ケタ目に※〔米印の記載があります〕 通帳番号（右詰めでご記入ください） 〔8ケタ記入欄〕 口座名義（カナ）〔記入欄〕（通帳の表記に合わせてください） （口座がない場合）〔チェック欄〕②金融機関の口座をもっていないため、現金での支給を希望します。 　口座振込より支給時期が遅れます。支給時期・場所等については、後日書面にて通知します。 ５ 　代理人の方が確認・受給をする場合 世帯主と代理人の本人確認書類および世帯主と代理人の関係を証明する書類を貼付してください。 例）成年後見人は、…法務局が発行する登記事項証明書、親権者は…戸籍謄本・抄本　等のコピー 　 代理人氏名　フリガナ〔記入欄〕 世帯主との関係 〔記入欄〕 代理人生年月日〔記入欄〕明治・大正・昭和・平成〔いずれかにまる〕　 代理人住所〔記入欄〕日中に連絡可能な電話番号〔記入欄〕 上記の者を代理人と認め、臨時特別給付金の［〔チェック欄〕確認と請求、〔チェック欄〕受給、〔チェック欄〕確認と請求及び受給］を委任します。いずれかにチェックを入れてください。法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。 　世帯主氏名　〔記入欄〕自署または記名押印　法定代理人への委任の場合は記入不要です。 ■世帯主および代理人の「本人確認書類のコピー」 世帯主の本人確認書類を貼付してください。 ※　5の代理人に委任している場合は、世帯主および代理人の両方の本人確認書類が必要です。 のりしろ 〔書類の貼りつけ欄があります〕 ＜世帯主の方＞ ※いずれか1つのコピー 例）運転免許証　マイナンバーカード（顔写真がついている面のみコピーしてください。） 　パスポート　健康保険被保険者証　年金手帳　介護保険被保険者証　生活保護受給者証等 ＜代理人の方＞ ※次の①②両方のコピー（同一世帯員の場合は①のみ） ①　代理人の方の本人確認書類（上記＜世帯主の方＞参照）　②　世帯主と代理人の関係を証明する書類（同一世帯員の場合は不要） ※この用紙でスペースが足りない場合は白い紙を貼付して提出してください。 ■振込先口座がわかる書類のコピー ４の受取方法に記入した振込先口座がわかる書類のコピーを貼付してください。 のりしろ 〔書類の貼りつけ欄があります〕 ※通帳かキャッシュカードいずれかのコピー ●通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー（インターネットバンキングの画面の写しも可） この部分 「通帳表紙の裏側」〔通帳表紙の裏側の写真があります〕 金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人（カナ）　が確認できる面（表紙をめくったページ）のコピーを貼り付けてください。 ●キャッシュカードのコピー 〔キャッシュカードの写真があります〕 以上で「令和7年堺市低所得者世帯等臨時特別給付金支給要件確認書」テキスト版を終わります。 製作　堺市立健康福祉プラザ　視覚・聴覚障害者センター 製作協力　テキスト化堺 製作完了　2025年2月