様式第10号
堺市補助金交付請求書

令和　年　　月　　日　
　　　堺市長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

令和６年度堺市介護サービス継続支援事業補助金について、堺市補助金交付規則
第１６条第１項の規定により、次のとおり請求します。

補助年度	令和６年度	補助金の名称
(又は補助事業名)	堺市介護サービス継続支援事業補助金	
交付決定通知	令和　年　　月　　日付け通知	堺介事第　　　　　号	
補助金交付決定額	円	
確定通知	令和　年　　月　　日付け通知	堺介事第　　　　　号	
補助金確定通知額	円	
内訳	既受領額	０円	
	今回請求額	円	
	残額	０円	
注意
　1　代表者が自署しない場合又は法人である場合は、記名押印をしてください。
　2　補助金の交付請求の期日は、次のとおりとする。
　　(1)　確定払の場合
　　(2)　概算払の場合