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変更届(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護)

更新日:2020年8月26日

提出方法

堺市における変更届の提出方法は全て「郵送」となりました。
当課の受付印を押印した変更届の写しが必要な場合は、宛名を記入し郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

提出期限

届出を要する事項に変更があった場合、介護保険法の規定により、変更日から10日以内に提出が必要です。(当日消印有効

提出先

〒590-0078
堺市堺区南瓦町3番1号
 堺市健康福祉局長寿社会部介護事業者課 指定係

留意点

  • 様式について

様式は適宜変更されますので、変更届の提出にあたり使用する様式は、指定申請・届出の様式集に掲載しているものをダウンロードして使用してください。

  • 届出単位について

同一事業所番号で複数事業を実施している場合、同一内容の変更届は1枚にまとめることができ、添付書類は1部の提出で可とします。

  • 印鑑について

提出書類に使用する印鑑は、法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。他の印鑑を使用していることが判明した場合、差し替えを求めます。

  • 原本証明について

各種申請・変更届等に添付する書類のうち、資格証・契約書・登記簿・定款等の「写し」となっているものについては、申請者の代表者名で原本証明を必須としておりましたが、令和2年7月1日以降、原本証明を不要とします。

提出書類

  1. 変更届出書(様式第69号の3)【短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護】
  2. 添付書類(以下のとおり)
  • 特別養護老人ホームに併設される短期入所生活介護の場合、変更届の扱いが異なりますのでお問い合わせください。
添付書類一覧
変更する事項 提出書類 留意点
事業所の名称
  • 指定に係る記載事項(付表14)

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。
運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。

建物の構造、区画の変更
  • 平面図(各部屋の用途、面積を明示)
  • 部屋別施設一覧表
  • 設備等にかかる一覧表
  • 変更された部分の写真(カラー)

補助金を受けて開設した事業所は、必ず整備補助担当課と事前に協議してください。
居室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。

入所者の定員
  • 指定に係る記載事項(付表14)
  • 従業者の勤務体制一覧表(変更日から4週間分、従業者全員分で作成)
  • 資格を証明する書類の写し(未提出の者のみ、ただし介護職員は提出不要)

運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。

介護給付費算定に係る体制
(加算項目)

算定基準は介護給付費算定に係る体制(加算)に関する届出をご覧ください。届出についての問い合わせ等は介護事業者課まで。

届出を受理した日が属する月の翌月(届出を受理した日が月の初日である場合は当該月)からの算定開始となります。
介護職員処遇改善加算は提出月の翌々月から。

運営規程

(1)通常の送迎の実施地域、利用料その他の費用
(2)区画整理等により住居表示が変更となった場合
(3)上記(1)、(2)以外のその他運営規程の変更※1

  • 指定に係る記載事項(付表14)


※運営規程の変更前、変更後の内容を変更届出書(様式第69号の3)に記載してください。記載しきれない場合は、別紙で新旧対照表(下の例参照)を作成してください。運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

※1従業者数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。定員変更の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合は、休廃止等の届け出が必要です。

管理者の
氏名及び住所、電話・ファックス番号
  • 指定に係る記載事項(付表14)
  • 誓約書(参考様式9-3)
  • 組織体制図(他の業務と兼務する場合のみ)
  • 雇用関係がわかる書類(写し)

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更、電話・ファックス番号変更のみの場合

  • 指定に係る記載事項(付表14)

※管理者代行の選任・変更については届出不要です。
※管理者の電話・ファックス番号の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。ただし、住所移転に伴い電話・ファックス番号の変更が生じた場合や、別事業所の新規指定申請時や更新申請時に変更がある場合には、併せて届出を行ってください。

事業所の電話番号・ファックス番号
  • 指定に係る記載事項(付表14)
変更届(様式第69号の3)の「変更のあった事項」は「22その他」に○をつけてください。
協力医療機関
の名称
  • 契約内容の変更 ・指定に係る記載事項(付表14)
  • 協力医療機関との契約書の写し
 
例)新旧対照表
変更前 変更後
(通常の事業の実施地域)
第×条 通常の送迎の実施地域は、堺市○区、堺市×区とする。
(通常の事業の実施地域)
第×条 通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区、堺市△区とする。

このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護事業者課

電話番号:072-228-7348

ファクス:072-228-7481

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館8階

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