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堺市
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変更届(訪問看護・介護予防訪問看護)

更新日:2020年8月26日

提出方法

堺市における変更届の提出用法は全て「郵送」となりました。
当課の受付印を押印した変更届の写しが必要な場合は、宛名を記入し郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

提出期限

届出を要する事情に変更があった場合、介護保険法の規定により、変更日から10日以内に提出が必要です。(当日消印有効

提出先

〒590-0078
堺市堺区南瓦町3番1号
 堺市健康福祉局長寿社会部介護事業者課 指定係

留意点

  • 様式について

様式は適宜変更されますので、変更届の提出にあたり使用する様式は、指定申請・届出の様式集に掲載しているものをダウンロードして使用してください。

  • 届出単位について

同一事業所番号で複数事業を実施している場合、同一内容の変更届は1枚にまとめることができ、添付書類は1部の提出で可とします。

  • 印鑑について

提出書類に使用する印鑑は、法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。他の印鑑を使用していることが判明した場合、差し替えを求めます。

  • 原本証明について

各種申請・変更届等に添付する書類のうち、資格証・契約書・登記簿・定款等の「写し」となっているものについては、申請者の代表者名で原本証明を必須としておりましたが、令和2年7月1日以降、原本証明を不要とします。

提出書類

  1. 変更届出書(様式第69号の3)【訪問看護・介護予防訪問看護】
  2. 添付書類(以下のとおり)
添付書類一覧
変更する事項 添付書類 留意点
事業所の名称
  • 指定に係る記載事項(付表9)

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

事業所名称には必ず「訪問看護ステーション」を入れてください。
別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。
運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。

事業所の所在地(移転)
  • 指定に係る記載事項(付表9)
  • 事業所の平面図※
  • 事業所内外の写真(カラーに限る)
  • 案内図
  • 申請者(法人)所有の事業所でない場合は賃貸借契約書等の写し

※介護福祉施設等の一画に事務所を設置する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。
※同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合は事業所番号が変更になりますので、事前(移転前)にご相談ください。
・補助金を受けて開設した事業所(ステーション)については、財産処分の手続が必要となる場合があります。

市外へ移転する場合は、本市への廃止届と、移転先市町村を所管する都道府県・市への新規指定申請が必要です。
現在の所在地から別の区へ移転する場合は、事業所番号が変わりますので、事前にご相談ください。
区画整理等により住居表示が変更になった場合も変更届が必要となります。
運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。
移転先に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合、当該指定事業所の専用区画等の変更が必要になる場合があります。

事業所の電話番号・ファックス番号
  • 指定に係る記載事項(付表9)

変更届(様式第69号の3)の「変更のあった事項」は「22その他」
に○をつけてください。

専用区画等の変更
  • 事業所の平面図※
  • 事業所内外の写真(カラーに限る)(変更部分のみ)

※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。

管理者の氏名及び住所・電話・ファックス番号
  • 指定に係る記載事項(付表9)
  • 誓約書(参考様式9-3)
  • 組織体制図(他の業務と兼務する場合のみ)
  • 資格を証する書類(保健師または看護師免許証)の写し
  • 雇用関係がわかる書類(写し)


※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更、電話・ファックス番号変更のみの場合

  • 指定に係る記載事項(付表9)

【人員基準 抜粋】
指定訪問看護ステーションの管理者は、医療機関における看護、訪問看護又は老人保健法第19条の訪問指導の業務に従事した経験のある者である必要がある。さらに、管理者としての資質を確保するために関連機関が提供する研修等を受講していることが望ましい。
管理者の電話・ファックス番号の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。ただし、住所移転に伴い電話・ファックス番号の変更が生じた場合や、別事業所の新規指定申請時や更新申請時に変更がある場合には、併せて届出を行ってください。

運営規程

(1)営業日・営業時間
(2)サービス提供日・時間
(3)通常の実施地域
(4)利用料金(実施地域以外の交通費)
(5)訪問看護員等の増減※1
(6)区画整理等により住居表示が変更となった場合
(7)その他

  • 指定に係る記載事項(付表9)
  • 訪問看護員等の増減がある場合、資格証の写し(未提出の者のみ)

※運営規程の変更前、変更後の内容を変更届出書(様式第69号の3)に記載してください。記載しきれない場合は、別紙で新旧対照表(下の例参照)を作成してください。運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

※1従業者数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者等の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合は、休廃止等の届け出が必要です。
【人員基準 抜粋】
看護職員は常勤換算方法で2.5以上

介護給付費算定に係る体制
(加算項目)
介護給付費算定に係る体制(加算)に関する届出をご覧ください。

算定開始月…
15日までの届け出・翌月1日から
16日以降の届け出・翌々月1日から
 ただし、緊急時訪問看護加算のみ届出日から、体制について加算を算定できない状況が生じた場合に加算を取り下げる(減算を適用する)場合は、その時点から

例)新旧対照表
変更前 変更後
(営業日及び営業時間)
第○条 (1)営業日 月曜日から曜日とする。
(通常の事業の実施地域)
第×条 通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区とする。
(営業日及び営業時間)
第○条 (1)営業日 月曜日から曜日とする。
(通常の事業の実施地域)
第×条 通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区、堺市△区とする。

※健康保険法(医療保険給付関係)に基づく訪問看護事業に係る変更の届出については、近畿厚生局に提出する必要があります。届出が必要な事項、様式等は異なりますので、詳細は下記へお問合せください。近畿厚生局指導監査課 電話:06-4791-7316
 〒540-0011 大阪市中央区農人橋1-1-22大江ビル8階

このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護事業者課
電話:072-228-7348 ファックス:072-228-7481
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館8階

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