様式第２号(第６条関係)
特別利用許可申請書

年　　月　　日　

　　堺市博物館長　　　　殿	
申請者　住所　	団体にあっては、所在地	　	
氏名　	団体にあっては、団体名及び代表者の氏名		
電話番号　　　　　　　　　　　　

　堺市博物館条例及び堺市博物館管理運営規則を厳守することを誓約し、次のとおり資料の特別利用を申請します。	
利用者	住所	
	氏名	利用当日の責任者	　	
利用目的	　	
利用形態	熟覧・模写・模造・撮影(写真)・放映(映画、テレビ等)	
利用日	　　　　年　　月　　日	
利用資料	記号・番号	品名	数量	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
その他参考事項	　	
注意
1　著作権者がある博物館資料については著作権者の承諾書を、寄託された博物館資料については寄託者の承諾書をそれぞれ添付すること。
2　利用形態の欄は、該当する事項を囲むこと。