＊不明な点はご記入の前にお問い合わせください

利用日は、
実際の出版日、あるいは放映日を記入のこと

様式第２号(第６条関係)
特別利用許可申請書

この書類を作成・投函した日

「会社印・代表者印」は、令和2年11月1日より「会社名・代表者名の記名」のみで申請いただけるようになりました。

令和　2　年　11 月　1　日　

　　堺市博物館長　　　　殿	

領収書の宛名は「（株）百舌鳥プラン御中」となります。再発行できません!!

申請者　住所　	大阪市北区大仙町
１－２－３	　	
氏名　	（株）百舌鳥プラン　
代表取締役　百舌鳥　太郎		
電話番号　０６－２１３－００９０　　

ご担当者のお名前

　堺市博物館条例及び堺市博物館管理運営規則を厳守することを誓約し、次のとおり資料の特別利用を申請します。	
利用者	住所　大阪市北区大仙町１－２－３	
	氏名　（株）百舌鳥プラン
代表取締役　百舌鳥太郎	利用当日の責任者	　堺　次郎	
利用目的	当社発行の雑誌『カリヨン』（令和２年１２月発行）に挿図として利用	
利用形態	
書籍への画像データ提供
…「撮影（写真）」
動画への画像データ提供
…放映（映画・テレビ等）
を囲んでください

熟覧・模写・模造・撮影(写真)・放映(映画、テレビ等)	
利用日	　　令和　２　　年　１２　月　１　日	
利用資料	記号・番号	品名	数量	備考	
	　	住吉祭礼図屏風	　１	　	
	　	　	　	　	
その他参考事項	　	
注意
1　著作権者がある博物館資料については著作権者の承諾書を、寄託された博物館資料については寄託者の承諾書をそれぞれ添付すること。
2　利用形態の欄は、該当する事項を囲むこと。