様式第25号(第30条関係)
堺市保全緑地に関する届出書

年　　月　　日

　　堺市長　　　　殿

届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　堺市緑の保全と創出に関する条例第25条の規定により、次のとおり届け出ます。
保全緑地の名称	　	
行為の種類	　	
行為地	　	
行為の期間	着手予定年月日	年　　　月　　　日　　　	
	完了予定年月日	年　　　月　　　日　　　	
施工者の住所又は所在地、氏名又は名称及び電話番号	住所(所在地)
氏名(名称)
(代表者氏名)
電話番号	
その他	　	
注意　「その他」の欄には、行為について、宅地造成等規制法その他の法令による許可等を要する場合はその手続の状況を記載してください。