様式第21号(第27条関係)

堺市保全緑地指定同意書

年　　月　　日

　　堺市長　　　　殿

同意者　住所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　私の所有する次の緑地について、堺市緑の保全と創出に関する条例第22条第1項の規定により、保全緑地として指定されることに同意します。
所在地	　	
地目	　	
地積