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堺市
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指定自立支援医療機関(精神通院医療)

更新日:2020年2月7日

病院・診療所用様式

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書

主として担当する医師経歴書(別紙1)

欠格条項に該当しないことを誓約する書面(別紙2)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書

薬局用様式

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書

管理薬剤師経歴書(別紙1)

欠格条項に該当しないことを誓約する書面(別紙2)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書

訪問看護事業者等用様式

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書

職員の定数(別紙1)

欠格条項に該当しないことを誓約する書面(別紙2)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書

共通様式

指定自立支援医療機関(精神通院)休止・廃止・再開届

指定自立支援医療機関(精神通院)指定辞退届

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このページの作成担当

健康福祉局 健康部 精神保健課
電話:072-228-7062 ファックス:072-228-7943
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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