様式第４４号（乙）（第３７条関係）
堺市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修承諾書（住宅所有者）
年　　月　　日　
住宅改修の承諾書

(住宅所有者) 　　　　　　　　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　（※）
（住宅所有者（法人にあっては、その代表者）が自署しない場合は、記名押印をしてください。）

　私は、下記表示の住宅に、(被保険者氏名)　　　　　　　　　　　　　が、別紙「堺市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書」の住宅改修を行うことを承諾します。

記
	
　	住宅	所在地	　	　	
		住宅名等	　		
	住宅改修の概要	箇所・部位	　		
		内容