様式第４４号（甲）（第３７条関係）
堺市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修承諾書（賃借人）
年　　月　　日　
住宅改修の承諾についてのお願い

　(賃貸人)
　住所

　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　様

（賃借人） 　　　　　　　　　　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　（※）
　
（賃借人が自署しない場合は、記名押印をしてください。）

　私が賃借している下記の住宅の改修を、別紙「堺市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書」のとおり行いたいので、承認願います。

記
	
　	住宅	所在地	　	　	
		住宅名等	　		
	住宅改修の概要	箇所・部位	　		
		内容	　		

承諾書

　上記について、承諾します。

　　なお、

年　　月　　日　

(賃貸人)　　　　　　　　　　　　　
住所〒　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　（※）　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

（賃貸人（法人にあっては、その代表者）が自署しない場合は、記名押印をしてください。）
	
　注意　承諾に当たっての確認事項があれば、「なお、」の後に記載してください。