要介護・要支援認定新規申請中又は
入院・入所中の居宅介護(介護予防)住宅改修事前着工承認申請書

　　　　　年　　　月　　　日
堺市長　殿
　私は、介護保険要介護・要支援認定の新規申請中又は現在入院・施設入所中ですが、居宅に戻るまでに住宅改修を行いたいので、次のとおり申請します。
また、介護保険認定非該当となったとき又は退院・退所できないときは、住宅改修費の支給対象とならないことに同意します。

　申請者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　氏名　　　　 　　　　　　 　（※）

　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

①	要介護・要支援
認定申請日	年　　月　　日	
②	現在入院・入所中の施設名		
	退院・退所予定日	年　　月　　日	
要介護・要支援認定の新規申請中又は入院・入所中に住宅改修を必要とする理由（やむを得ない事情等をできるだけ詳細に記載すること。）

＊（※）において、申請者が自署しない場合は、記名押印をしてください。
　要介護・要支援認定の新規申請中の場合は①を、入院・入所中の場合は②を記入してください。

　注意
　　１　住宅改修費の支給には、介護保険認定又は退院・退所後に住宅改修後の居宅に実際に居住していることが必要となります。
介護保険認定非該当となったとき又は退院・退所しないこととなったときは、住宅改修費の支給対象となりません。
　　２　介護保険認定後又は退院・退所し、居宅に戻ってから工事完了届等を提出してください。
　　３　住宅改修費を完済した翌日から起算して２年経過しても退院・退所していないときは、時効により住宅改修費の請求はできません。