様式第１６号（第１０条、第１１条関係）

確認事項変更届

年　　月　　日

　堺市建築主事　殿

(変更後)　建築主(築造主)　　　　住所　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　 (変更前)　建築主(築造主)　　　　住所　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　氏名　　　　　　　　　　　
代理者　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり変更したので、届け出ます。	
１確認事項	確認済証番号	第　　　　　　　号	
	確認年月日	年　　　月　　　日	
	申請地番	堺市　　　　　　区	
２建築主	氏名のフリガナ	　	
	氏名	　	
	住所	郵便番号　　　　　　電話番号　　(　　)　　　	
３代理者	資格
氏名
建築事務所名

所在地	(　　)建築士(大臣・　　知事)登録第(　　)号

(　　)建築士事務所(　　)知事登録第(　　)号
電話番号　　　(　　　)　　　
郵便番号	
４工事監理者	資格
氏名
建築事務所名

所在地	(　　)建築士(大臣・　　知事)登録第(　　)号

(　　)建築士事務所(　　)知事登録第(　　)号
電話番号　　　(　　　)　　　
郵便番号	
５工事施工者	氏名
営業所名

所在地	
建設業の許可　大臣・(　　)知事登録第(　　)号
電話番号　　　(　　　)　　　
郵便番号	
６変更概要	　	　	
		　	
		　	
７許可等	　	許可・認定・承認・道路位置の指定の番号	
		　	
		　	
※堺市受付欄