様式第１３号（第９条の２関係）

工事監理者選定届

年　　月　　日
指定確認検査機関

　　　　　　　　　　　　　様

建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

下記のとおり工事監理者を選定したので、堺市建築基準法施行条例第３条第１項の規定により届け出ます。

記

１　建築物の名称

２　建築物の位置

３　工事監理者氏名

４　工事と照合する設計図書

　上記建築物の工事監理をすることを承認します。

　　　（　　　　）建築士（大臣・　　　　知事）　　　登録第　　　　　　　号
氏名　　　　　　　　　　　

　　　所属建築士事務所
　　　（　　　　）建築士事務所（　　　　知事）　　　登録第　　　　　　　号
所在地　　　　　　　　　　　
名称