Author: 堺市

様式第1号(第12条関係)
苦情相談等申出書
年　　月　　日
　　堺市長　殿
(申出人)郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　堺市男女平等社会の形成の推進に関する条例第16条第1項・第17条第1項の規定により、次のとおり申出をします。

申出の趣旨
(解決してほしいこと。)

申出の概要

内容と経緯をなるべく具体的に記入してください。

他の機関への相談等の状況

例：労働基準監督署、雇用均等室、人権擁護委員、警察署等

□　している。　　　　□　していない。

| (相談している場合には、具体的に記入してください。)
今後、連絡について、特に配慮を要する場合の連絡先等 |