健康福祉局　申請書ダウンロード

長寿社会部

介護保険課

様式	説明	記入例	PDF以外の形式
堺市介護保険要介護・要支援認定申請書(PDF20KB)	説明	記入例(PDF113KB)
堺市居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF10KB)	説明	記入例(PDF18KB)
介護給付費過誤申立書(PDF23KB)	説明	記入例(PDF19KB)
堺市介護保険認定資料開示請求書(PDF41KB)	説明

健康部

精神保健課

様式	説明	記入例	PDF以外の形式
自立支援医療（精神通院）支給認定申請書(PDF137KB) （使用される場合は3枚複写の上、提出してください。）	説明
自立支援医療（精神通院）同意書(PDF84KB)
自立支援医療（精神通院）診断書(PDF16KB)
自立支援医療（精神通院）受給者証等記載事項変更届(PDF59KB)
自立支援医療（精神通院）受給者証再交付申請書(PDF77KB)
精神障害者保健福祉手帳申請書(PDF16KB)	説明
精神障害者保健福祉手帳診断書（おもて・うら面）(PDF466KB)※A3サイズで印刷してください。
精神障害者保健福祉手帳　同意書(PDF54KB)
精神障害者保健福祉手帳　記載事項変更届(PDF75KB)
精神障害者保健福祉手帳　再交付申請書(PDF91KB)
精神障害者保健福祉手帳　返還届(PDF50KB)
【病院・診療所用】 指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書(PDF74KB) 主として担当する医師経歴書（別紙1）(PDF101KB) 欠格条項に該当しないことを誓約する書面（別紙2）(PDF132KB) 指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書(PDF80KB) 指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書(PDF 74KB)	説明	記入例(PDF100KB)	様式(Word37KB)
		記入例(PDF75KB)	様式(Word38KB)
		記入例(PDF145KB)	様式(Word16KB)
		記入例(PDF105KB)	様式(Word45KB)
		記入例(PDF99KB)	様式(Word37KB)
【薬局用】 指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書(PDF70KB) 管理薬剤師経歴書（別紙1）(PDF83KB) 欠格条項に該当しないことを誓約する書面（別紙2）(PDF132KB) 指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書(PDF76KB) 指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書(PDF 69KB)		記入例(PDF95KB)	様式(Word35KB)
		記入例(PDF126KB)	様式(Word36KB)
		記入例(PDF146KB)	様式(Word16KB)
		記入例(PDF101KB)	様式(Word42KB)
		記入例(PDF94KB)	様式(Word35KB)
【訪問看護事業者等用】 指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書(PDF89KB) 職員の定数（別紙1）(PDF65KB) 欠格条項に該当しないことを誓約する書面（別紙2）(PDF134KB) 指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書(PDF97KB) 指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書(PDF 91KB)		記入例(PDF116KB)	様式(Word37KB)
		記入例(PDF78KB)	様式(Word27KB)
		記入例(PDF148KB)	様式(Word32KB)
		記入例(PDF124KB)	様式(Word46KB)
		記入例(PDF118KB)	様式(Word38KB)
指定自立支援医療機関（精神通院）廃止・休止届(PDF60KB)		記入例(PDF83KB)
指定自立支援医療機関（精神通院）指定辞退届(PDF46KB)		記入例(PDF71KB)

保健医療課

様式	説明	記入例	PDF以外の形式
病院開設許可申請書(PDF 527KB)	説明		Word(347KB)
病院構造設備使用許可申請書(PDF 480KB)			Word(336KB)
病院開設届(PDF 255KB)			Word(171KB)
病院管理者設置許可申請書(PDF 111KB)			Word(40KB)
病院開設許可事項中一部変更許可申請書(PDF 555KB)			Word(369KB)
病院開設許可及び開設届出事項中一部変更届(PDF 84KB)			Word(36KB)
病院管理者変更届(PDF 108KB)			Word(40KB)
病院廃止届(PDF 76KB)			Word(35KB)
病院休止・再開届(PDF 78KB)			Word(36KB)
病院開設者死亡・失そう届(PDF 75KB)			Word(35KB)
非医師開設における法人代表者変更届（病院用）(PDF 84KB)			Word(35KB)
診療所開設届出書（医師開設）(PDF 171KB)	説明		Word(87KB)
診療所開設許可申請書(PDF 139KB)			Word(55KB)
診療所開設届出書（非医師開設）(PDF 134KB)			Word(60KB)
診療所（病床設置・病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更）許可申請書(PDF 234KB)			Word(119KB)
診療所構造設備使用許可申請書(PDF 230KB)			Word(114KB)
診療所病床（設置・増床・変更・減床）届出書(PDF 150KB)			Word(56KB)
診療所管理者設置許可申請書(PDF 103KB)			Word(41KB)
診療所2か所管理許可申請書(PDF136KB)			Word(56KB)
診療所専属薬剤師設置免除許可申請書(PDF 85KB)			Word(37KB)
診療所開設許可事項中一部変更許可申請書(PDF 216KB)			Word(131KB)
診療所開設許可事項中一部変更届出書(PDF 148KB)			Word(74KB)
診療所開設届出事項中一部変更届出書(PDF 287KB)			Word(190KB)
診療所管理者変更届出書(PDF 112KB)			Word(45KB)
診療所従事医師変更届出書(PDF 136KB)			Word(83KB)
診療所廃止届出書(PDF 73KB)			Word(35KB)
診療所休止届出書(PDF 74KB)			Word(35KB)
診療所再開届出書(PDF 73KB)			Word(35KB)
診療所開設者死亡届出書(PDF 69KB)			Word(35KB)
診療所開設者失そう届出書(PDF 70KB)			Word(35KB)
非医師開設における法人代表者変更届（診療所用）(PDF 77KB)			Word(34KB)
助産所開設届出書（助産師開設）(PDF 218KB)	説明		Word(92KB)
助産所開設許可申請書(PDF 109KB)			Word(44KB)
助産所開設届出書（非助産師開設）(PDF 191KB)			Word(74KB)
助産所構造設備使用許可申請書(PDF 129KB)			Word(59KB)
助産所管理者設置許可申請書(PDF 99KB)			Word(39KB)
助産所2か所管理許可申請書(PDF 124KB)			Word(51KB)
助産所開設許可事項中一部変更許可申請書(PDF 168KB)			Word(90KB)
助産所開設許可事項中一部変更届出書(PDF 94KB)			Word(43KB)
助産所開設届出事項中一部変更届出書(PDF 299KB)			Word(173KB)
助産所管理者変更届出書(PDF 104KB)			Word(44KB)
助産所従事助産師変更届出書(PDF 136KB)			Word(82KB)
助産所廃止届出書(PDF 73KB)			Word(35KB)
助産所休止届出書(PDF 74KB)			Word(35KB)
助産所再開届出書(PDF 73KB)			Word(35KB)
助産所開設者死亡届出書(PDF 69KB)			Word(35KB)
助産所開設者失そう届出書(PDF 70KB)			Word(35KB)
施術所開設届出書（あはき用）(PDF 114KB)	説明		Word(48KB)
施術所開設届出書（あはき用）【別添】(PDF 76KB)			Word(57KB)
施術所届出事項変更届出書（あはき用）(PDF 105KB)			Word(47KB)
施術所届出事項変更届出書（あはき用）【別添】(PDF 88KB)			Word(64KB)
施術所廃止届出書（あはき用）(PDF 66KB)			Word(33KB)
施術所開設者死亡（失そう）届出書（あはき用）(PDF 67KB)			Word(33KB)
施術所休止・再開届出書（あはき用）(PDF 73KB)			Word(35KB)
出張施術業務開始届出書(PDF 78KB)			Word(36KB)
出張施術業務の廃止届出書(PDF 58KB)			Word(32KB)
出張施術者の死亡（失そう）届出書(PDF 61KB)			Word(32KB)
出張施術業務の休止・再開届出書(PDF 67KB)			Word(33KB)
滞在施術業務届出書(PDF 84KB)			Word(35KB)
施術所開設届出書（柔道整復用）(PDF 109KB)	説明		Word(47KB)
施術所開設届出書（柔道整復用）【別添】(PDF 61KB)			Word(47KB)
施術所届出事項変更届出書（柔道整復用）(PDF 98KB)			Word(43KB)
施術所届出事項変更届出書（柔道整復用）【別添】(PDF 70KB)			Word(52KB)
施術所廃止届出書（柔道整復用）(PDF 63KB)			Word(33KB)
施術所開設者死亡（失そう）届出書（柔道整復用）(PDF 65KB)			Word(33KB)
施術所休止・再開届出書（柔道整復用）(PDF 71KB)			Word(34KB)
歯科技工所開設届(PDF 245KB)	説明		Word(110KB)
歯科技工所開設届出事項中一部変更届(PDF 100KB)			Word(47KB)
歯科技工所（廃止・休止・再開）届(PDF 72KB)			Word(35KB)
衛生検査所登録申請書(PDF 80KB)	説明		Word(36KB)
衛生検査所登録変更申請書(PDF 68KB)			Word(33KB)
休止・廃止・再開届書(PDF 71KB)			Word(33KB)
変更届書(PDF 69KB)			Word(35KB)
登録証明書書換え交付申請書(PDF 71KB)			Word(35KB)
登録証明書再交付申請書(PDF 68KB)			Word(33KB)
医師免許申請書	説明
医師免許申請用診断書
歯科医師免許申請書
歯科医師免許申請用診断書
診療放射線技師免許申請書
診療放射線技師免許申請用診断書
理学療法士免許申請書
理学療法士免許申請用診断書
作業療法士免許申請書
作業療法士免許申請用診断書
視能訓練士免許申請書
視能訓練士免許申請用診断書
保健師免許申請書
保健師免許申請用診断書
助産師免許申請書
助産師免許申請用診断書
看護師免許申請書
看護師免許申請用診断書
歯科技工士免許申請書
歯科技工士免許申請用診断書
臨床検査技師免許申請書
臨床検査技師免許申請用診断書
籍（名簿）訂正・免許証書換え交付申請書
免許証再交付申請書
籍（名簿）登録まっ消（消除）申請書
免許証返納書
薬剤師免許申請書	説明
薬剤師免許申請用診断書
薬剤師名簿訂正申請書
薬剤師免許証書換交付申請書
薬剤師免許証再交付申請書
薬剤師名簿登録消除申請書（本人申請用）
薬剤師名簿登録消除申請書（届出義務者申請用）
薬剤師免許証返納届
准看護師免許申請書	説明
准看護師免許申請用診断書
准看護師籍訂正・免許証書換え交付申請書
准看護師免許証再交付申請書
准看護師籍登録まっ消申請書
准看護師免許証返納書
受胎調節実地指導員指定申請書	説明
受胎調節実地指導員標識交付申請書
受胎調節実地指導員指定証訂正申請書
受胎調節実地指導員住所変更届出書
受胎調節実地指導員指定証再交付申請書
受胎調節実地指導員標識再交付申請書
受胎調節実地指導員指定取消申請書
受胎調節実地指導員死亡等届出書
受胎調節実地指導員指定証（標識）返納届出書
死体解剖資格認定申請書	説明
解剖経験証明書
履歴書
解剖調書
死体解剖資格認定証明書返納届出書
死体解剖資格認定者住所変更届出書
公害医療機関登録申請届(PDF 20KB)	説明		Word(50KB)
公害（診療・調剤・訪問看護）報酬請求書（兼診療等報酬明細書料請求書）(PDF 19KB)			Word(48KB)
公害診療報酬明細書（入院）(PDF 171KB)			Word(90KB)
公害診療報酬明細書（入院外）(PDF 180KB)			Word(103KB)
公害調剤報酬明細書(PDF 27KB)			Word(91KB)
公害訪問看護報酬明細書(PDF 25KB)			Word(75KB)
難病患者等短期入所申請書(PDF12KB) 診断書(PDF6KB) 難病患者等状況記録票(PDF6KB)	説明	記入例(PD16FKB)
		記入例(PDF6KB)
		記入例(PDF11KB)
難病患者等ホームヘルパー派遣申請書(PDF12KB) 診断書(PDF5KB)	説明	記入例(PDF15KB)
		記入例(PDF7KB)
難病患者等日常生活用具給付申請書(PDF7KB) 診断書(PDF5KB)	説明	記入例(PDF11KB)
		記入例(PDF7KB)
小児慢性特定疾患関連申請書	説明	記入例

感染症対策課

様式	説明	記入例	PDF以外の形式
予防接種実施依頼書発行願(PDF6KB)	説明	記入例(PDF6KB)

食品衛生課

様式	説明	記入例	PDF以外の形式
食品衛生講習会申込書(PDF5KB)	説明	記入例(PDF6KB)
臨時出店届出書(PDF13KB)	説明	記入例(PDF20KB)

動物指導センター

様式	説明	記入例	PDF以外の形式
犬登録申請書(PDF25KB)	説明	記入例(PDF26KB)
鑑札・注射済票再交付申請書(PDF13KB)	説明	記入例(PDF14KB)
犬の死亡・登録事項変更届(PDF13KB)	説明	記入例(PDF15KB)
飼い犬咬傷届(PDF11KB)	説明	記入例(PDF15KB)
堺市犬猫譲渡申出書(PDF27KB)	説明	記入例(PDF32KB)
堺市犬猫飼育申出書(PDF17KB)	説明	記入例(PDF21KB)
動物取扱業登録申請関係書類(PDF27KB)	説明	記入例(PDF194KB)

環境薬務課

様式	説明	記入例	PDF以外の形式
薬局開設許可申請書(PDF157KB)	説明	記入例(PDF206KB)	様式(Word 74KB)
薬局製剤製造販売業許可申請書(PDF118KB)	説明	記入例(PDF118KB)	様式(Word 39KB)
薬局製剤製造業許可申請書(PDF127KB)	説明	記入例(PDF147KB)	様式(Word 39KB)
薬局製剤製造販売承認申請書(PDF99KB)	説明	記入例(PDF106KB)	様式(Word 64KB)
薬局開設許可更新申請書(PDF90KB)	説明	記入例(PDF114KB)	様式(Word35KB)
薬局開設/薬局製剤製造販売業/薬局製剤製造業 更新申請書(PDF123KB)	説明	記入例(PDF123KB)	様式(Word39KB)
薬局開設/薬局製剤製造販売業/薬局製剤製造業 許可証再交付申請書(PDF10KB)	説明	記入例(PDF86KB)	様式(Word 34KB)
薬局開設/薬局製剤製造販売業/薬局製剤製造業 許可証書換え交付申請書(PDF12KB)	説明	記入例(PDF91KB)	様式(Word 34KB)
薬局/薬局製剤製造販売業/薬局製剤製造業 変更届書(PDF79KB)	説明	記入例(PDF108KB)	様式(Word65KB)
薬局/薬局製剤製造販売業/薬局製剤製造業 変更届書（業務を行う役員の変更）(PDF118KB)	説明	記入例(PDF143KB)	様式(Word67KB)
薬局製剤製造販売承認事項軽微変更届書(PD70FKB)	説明	記入例(PDF96KB)	様式(Word 33KB)
取扱処方せん数届書(PDF57KB)	説明	記入例(PDF72KB)	様式(Word 62KB)
薬局/薬局製剤製造販売業/薬局製剤製造業 休止・廃止・再開届書(PDF12KB)	説明	記入例(PDF87KB)	様式(Word 33KB)
薬局製剤製造販売承認整理届書(PDF61KB)	説明	記入例(PDF89KB)	様式(Word 30KB)
薬局 郵便等販売届書(PDF70KB)	説明	記入例(PDF97KB)	様式(Word 63KB)
医薬品店舗販売業許可申請書(PDF13KB)	説明	記入例(PDF17KB)	様式(Word 75KB)
医薬品店舗販売業更新申請書(PDF50KB)	説明	記入例(PDF53KB)	様式(Word35KB)
医薬品店舗販売業再交付申請書(PDF40KB)	説明	記入例(PDF46KB)	様式(Word 34KB)
医薬品店舗販売業書換え交付申請書(PDF42KB)	説明	記入例(PDF47KB)	様式(Word 34KB)
医薬品店舗販売業変更届書(PDF79KB)	説明	記入例(PDF41KB)	様式(Word65KB)
医薬品店舗販売業変更届書（業務を行う役員の変更）(PDF118KB)	説明	記入例(PDF14KB)	様式(Word67KB)
医薬品店舗販売業休止・廃止・再開届書(PDF28KB)	説明	記入例(PDF37KB)	様式(Word 33KB)
医薬品店舗販売業郵便等販売届書(PDF70KB)	説明	記入例(PDF11KB)	様式(Word 63KB)
毒物劇物販売業登録申請書(PDF12KB)	説明	記入例(PDF13KB)	様式(Word 34KB)
毒物劇物取扱責任者設置届(PDF11KB)	説明	記入例(PDF11KB)	様式(Word36KB)
毒物劇物販売業更新申請書(PDF12KB)	説明	記入例(PDF13KB)	様式(Word35KB)
毒物劇物販売業登録票再交付申請書(PDF41KB)	説明	記入例(PDF45KB)	様式(Word 35KB)
毒物劇物販売業登録票書換え交付申請書(PDF43KB)	説明	記入例(PDF46KB)	様式(Word 67KB)
毒物劇物取扱責任者変更届(PDF49KB)	説明	記入例(PDF57KB)	様式(Word38KB)
毒物劇物販売業変更届(PDF29KB)	説明	記入例(PDF39KB)	様式(Word66KB)
毒物劇物販売業廃止届(PDF31KB)	説明	記入例(PDF38KB)	様式(Word 35KB)
毒物劇物業務上取扱者届書(PDF66KB)	説明(PDF10KB)	記入例(PDF83KB)	様式(Word 33KB)
毒物劇物業務上取扱者変更届(PDF55KB)	説明(PDF10KB)	記入例(PDF84KB)	様式(Word 34KB)
毒物劇物業務上取扱者廃止届(PDF58KB)	説明(PDF10KB)	記入例(PDF93KB)	様式(Word 34KB)
簡易専用水道給水開始届(PDF98KB)	説明	記入例(PDF122KB)	様式(Word 40KB)
簡易専用水道変更届(PDF45KB)	説明	記入例(PDF54KB)	様式(Word 28KB)
簡易専用水道（休・廃）止届(PDF53KB)	説明	記入例(PDF58KB)	様式(Word 29KB)
小規模貯水槽水道設置届(PDF15KB)	説明	記入例(PDF16KB)	様式(Word 37KB)
小規模貯水槽水道変更届(PDF9KB)	説明	記入例(PDF28KB)	様式(Word 28KB)
小規模貯水槽水道廃止届(PDF9KB)	説明	記入例(PDF9KB)	様式(Word 28KB)
特定建築物使用届(PDF183KB)	説明	記入例(PDF211KB)	様式(Word 102KB)
特定建築物変更届(PDF81KB)	説明	記入例(PDF101KB)	様式(Word 37KB)
特定建築物廃止届(PDF38KB)	説明	記入例(PDF41KB)	様式(Word 30KB)
浄化槽使用開始報告書(PDF66KB)	説明	記入例(PDF72KB)	様式(Word 31KB)
浄化槽技術管理者変更報告書(PDF60KB)	説明	記入例(PDF67KB)	様式(Word 31KB)
浄化槽管理者変更報告書(PDF63KB)	説明	記入例(PDF68KB)	様式(Word 32KB)
浄化槽使用廃止届出書(PDF8KB)	説明	記入例(PDF30KB)	様式(Word 31KB)

斎場

様式	説明	記入例	PDF以外の形式
堺市立斎場使用許可申請書（様式第1号(甲)）(PDF92KB)	説明
堺市立斎場使用許可申請書（様式第1号(乙)）(PDF114KB)	説明
堺市立斎場使用許可申請書（様式第1号(丁)）(PDF114KB)	説明
火葬証明申請書(PDF51KB)	説明
分骨証明申請書(PDF51KB)	説明
改葬許可申請書(PDF68KB)	説明

障害福祉部

障害者更正相談所

様式	説明	記入例	PDF以外の形式
15条指定医師申請書（新規申請）(PDF31KB)	説明	記入例(PDF38KB)
15条指定医師申請書（変更）(PDF15KB)		記入例(PDF12KB)
15条指定医師申請書（辞退）(PDF62KB)		記入例(PDF12KB)
人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(PDF)31KB
【病院・診療所用】 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定新規申請書(PDF482KB)	説明	記入例(PDF207KB)
【薬局用】 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定新規申請書(PDF304KB)		記入例(PDF283KB)
【訪問看護事業者等用】 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定新規申請書(PDF202KB)		記入例(PDF134KB)
【病院・診療所用】 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定変更申請書(PDF81KB)
【薬局用】 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定変更申請書(PDF77KB)
【訪問看護事業者等用】 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定変更申請書(PDF96KB)
【病院・診療所用】 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書(PDF84KB)
【薬局用】 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書(PDF79KB)
【訪問看護事業者等用】 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書(PDF99KB)
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）廃止・休止届け(PDF10KB)
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定辞退届(PDF63KB)