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種別
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様式番号
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児童手当認定請求書
児童手当額改定請求書
児童手当額改定届
児童手当／金融機関／氏名／住所／変更届
児童手当受給事由消滅届
未支払児童手当請求書
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児童手当現況届
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児童手当認定通知書
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児童手当認定請求却下通知書
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児童手当額改定請求却下通知書
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児童手当額改定通知書
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児童手当支給事由消滅通知書
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児童手当振込(支払)通知書
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未支払児童手当／支給決定／請求却下／通知書
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児童手当支払差止通知書
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児童手当過誤払金返還請求書
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児童手当請求(届)書
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請求(届出)する事項の□にレを入れてください。 |
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□ 新規認定請求 □ 受給事由消滅届 □ 金融機関変更届 □ 額改定(額増)請求 □ 額改定(額減)届 □ 児童(別居)住所変更届 □ 未支払請求 □ 児童非該当(消滅)届 □ ( ) |
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※請求(受給)者について記入してください。 |
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処理(認定)番号 |
請求(受給)者氏名 |
性別 |
生年月日 |
電話番号 |
配偶者の有無 |
年1月1日現在の住所(堺市外のとき) |
手当(給付)の振込先金融機関 (堺市内の本支店で開設された請求(受給)者名義の口座に限ります。) |
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ふりがな |
男 女 |
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有・無 |
転入日( ． ． ) |
銀行 信金 信組 農協 |
支店 本店 支所 出張所 |
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年 |
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月 |
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日 |
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― |
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都・道 府・県 |
市・区 町・村 |
口座番号 |
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名義 |
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コード |
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11新規 12新規 31銀行変更 71消滅 81未払請求 |
支給開始年月 |
児特 |
非被 |
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事由 |
消滅年月日 |
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年度 |
扶養数(老) |
所得金額(控除後) |
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延児童数 |
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種類 |
年金保険組合等記号番号 |
金融機関コード |
口座番号 |
口座名義 |
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年 |
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月 |
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年 |
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月 |
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日 |
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人 |
老 |
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百万 |
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千 |
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円 |
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公的年金加入状況(加入中の年金種類の□にレを入れてください。) |
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受給消滅事由(該当する事由の□にレを入れてください。) |
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額改定(割増)請求事由 |
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□ 厚生年金(ア)― □ 国民年金(オ) □ 私立学校共済(イ)― □ 農林漁業共済(ウ)― □ その他の共済(エ) ( ) |
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記号(4ケタ) 番号(6ケタ) |
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□ 転出(1) □ 公務員となった(2) □ 所得制限超過(3) □ 被用者でなくなった(4) □ 死亡(5) □ 国外転出(6) □ 時効消滅(7) □ 認定取消(8) |
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消滅年月日 |
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(該当する事由の□にレを入れてください。) □ 出生(1) □ 養子縁組(2) □ ( )(3〜7) |
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年 月 日 |
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― |
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保険者(組合員)番号 |
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児童非該当(消滅・額減)届事由 |
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(該当する事由の□にレを入れてください。) □ 死亡(C) □ 年齢到達(L) □ 監護なし(D) ( ) □ ( )(F〜G) 非該当年月日 年 月 日 |
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転出先住所 |
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資格取得年月日 |
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□ 年金未加入(カ) |
年 月 日 |
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※支給要件該当の児童全員を記入して下さい。
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コード |
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21 新規 23 額増 32 項目変更 76 額減 76 消滅 |
第何子 |
処理番号 |
児童氏名 |
性別 |
生年月日 |
続柄 |
同居・別居の別 |
監護の有無 |
生計関係 |
事由 |
支給(額改定)年月 |
同別 |
監護 |
生計 |
|
事由 |
非該当年月日 |
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ふりがな |
男 女 |
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1 同居 2 別居(市内) 3 別居(市外) |
1 有 2 無 |
1 生計同一 2 生計維持 3 生計無関係 |
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年 |
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月 |
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日 |
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年 |
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月 |
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年 |
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月 |
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日 |
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コード |
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第何子 |
処理番号 |
児童氏名 |
性別 |
生年月日 |
続柄 |
同居・別居の別 |
監護の有無 |
生計関係 |
事由 |
支給(額改定)年月 |
同別 |
監護 |
生計 |
|
事由 |
非該当年月日 |
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ふりがな |
男 女 |
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1 同居 2 別居(市内) 3 別居(市外) |
1 有 2 無 |
1 生計同一 2 生計維持 3 生計無関係 |
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年 |
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月 |
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日 |
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年 |
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月 |
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年 |
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月 |
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日 |
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コード |
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第何子 |
処理番号 |
児童氏名 |
性別 |
生年月日 |
続柄 |
同居・別居の別 |
監護の有無 |
生計関係 |
事由 |
支給(額改定)年月 |
同別 |
監護 |
生計 |
|
事由 |
非該当年月日 |
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ふりがな |
男 女 |
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1 同居 2 別居(市内) 3 別居(市外) |
1 有 2 無 |
1 生計同一 2 生計維持 3 生計無関係 |
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年 |
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月 |
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日 |
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年 |
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月 |
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年 |
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月 |
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日 |
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コード |
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第何子 |
処理番号 |
児童氏名 |
性別 |
生年月日 |
続柄 |
同居・別居の別 |
監護の有無 |
生計関係 |
事由 |
支給(額改定)年月 |
同別 |
監護 |
生計 |
|
事由 |
非該当年月日 |
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ふりがな |
男 女 |
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1 同居 2 別居(市内) 3 別居(市外) |
1 有 2 無 |
1 生計同一 2 生計維持 3 生計無関係 |
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年 |
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月 |
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日 |
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年 |
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月 |
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年 |
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月 |
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日 |
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上記のとおり請求(届出)します。 堺市長 殿 |
請求(届出)年月日 |
請求(受給)者 住所 堺市 氏名 印 |
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年 |
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月 |
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日 |
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児童手当現況届 |
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堺市長 殿 年度 年 月 日提出 |
受付確認日 |
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受給者 |
氏名 |
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堺市 現住所 電話番号( ― ) |
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印 |
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認定番号 |
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生年月日 |
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本年1月1日現在の住所 |
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支給要件に該当する児童 |
氏名 |
続柄 |
生年月日 |
同居 別居 |
の別 |
別居児童の住所 |
監護の有・無 |
生計関係 |
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同居・別居 |
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有・無 |
同一・維持 |
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同居・別居 |
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有・無 |
同一・維持 |
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同居・別居 |
|
有・無 |
同一・維持 |
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同居・別居 |
|
有・無 |
同一・維持 |
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同居・別居 |
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有・無 |
同一・維持 |
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★受給者が加入している年金等の種類及び記号番号 (共済組合等加入の場合は組合員証番号) |
ア 厚生年金保険 イ 私立学校教職員共済組合 ウ 農林漁業団体職員共済組合 エ その他の被用者年金 ( ) オ 国民年金 カ いずれの年金にも加入していない。 |
★アイウエの年金に加入している人は、右の被用者年金加入証明を勤務先でもらってください。 |
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被用者年金加入証明書 |
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◎加入日 年 月 日 左記のとおり、被用者年金制度に加入し、証明日現在まで勤務していることを証明します。 年 月 日 |
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記号 |
4ケタ |
番号 |
6ケタ |
(事業所) |
所在地 名称 事業主氏名 |
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事業所印 |
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職業又は勤務先(できるだけ詳しく。) |
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★退職されている人は退職年月日 年 月 日 |
(又は責任者名) 印 |
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備考 |
審査結果 |
異動コード |
認定番号 |
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年度 現況届 |
被証明あり |
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被非区分 |
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年金区分 |
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児童手当認定通知書 次のとおり児童手当の認定をしましたので通知します。 認定番号( ) |
郵便はがき
様 |
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支払開始年月: 年 月分から (初回の支払は 年 月です。) |
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支給月額 |
円 |
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支払窓口 |
銀行支店 |
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口座 |
番号名義 |
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年 月 日 堺市長 印 (教示) 1 この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、大阪府知事に対して審査請求をすることができます。 2 この処分に不服がある場合は、この処分に対する審査請求の裁決を経た場合においてのみ、当該裁決のあったことを知った日の翌日から起算して6か月以内の間(当該裁決があった日から1年を超えることができない。)に限り、堺市(代表者は、市長)を相手方として、この処分の取消しを求める訴えを提起することができます。 3 前項の規定にかかわらず、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)第8条第2項各号のいずれかに該当する場合においては、審査請求の裁決を経なくても取消しを求める訴えを提起することができます。 |
|||||
|
児童手当認定通知書 認定番号( ) 様 ◎ 次のようなときは、届出をしてください。 1 修正申告をして所得額(控除後)が、制限限度額を超えたとき。(ただし、扶養人数を変更されたときは、所得制限限度額も変わります。) 2 当課調査の所得額(控除後)が、あなたの源泉徴収票、確定申告書(控)又は市府民税決定通知書等と相違があるとき。 (教示) 1 この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、大阪府知事に対して審査請求をすることができます。 2 この処分に不服がある場合は、この処分に対する審査請求の裁決を経た場合においてのみ、当該裁決のあったことを知った日の翌日から起算して6か月以内の間(当該裁決があった日から1年を超えることができない。)に限り、堺市(代表者は、市長)を相手方として、この処分の取消しを求める訴えを提起することができます。 3 前項の規定にかかわらず、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)第8条第2項各号のいずれかに該当する場合においては、審査請求の裁決を経なくても取消しを求める訴えを提起することができます。 |
▼ |
年 月 日 堺市長 印 次のとおり児童手当の認定をしましたので通知します。 記 1 認定年月日及び支給月額 年 月 日 円 2 認定した理由 あなたの前年の所得が「児童手当所得制限限度額」未満となったため。 |
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支払金融機関 |
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口座番号 口座名義 |
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あなたの 年分所得額(控除後)と所得制限限度額は、次のとおりです。 |
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所得額(控除後) |
円 |
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扶養人数(内老人扶養) |
人(老人 人) |
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児童手当所得制限額 |
円 |
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児童手当認定請求却下通知書 ( ) 様 ◎ 次のようなときは、届出をしてください。 1 修正申告をして所得が、制限限度額未満になったとき。 (ただし、扶養人数を変更されたときは、所得制限限度額も変わります。) 2 当課調査(右表)が、あなたの源泉徴収票、確定申告書(控)、市府民税決定通知書等と相違があるとき。 ◎ 年6月から 年5月分までの児童手当は、 年分の所得額を対象としますので、 年5月中にもう一度請求手続をしてください。 (教示) 1 この処分に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、大阪府知事に対して審査請求をすることができます。 2 この処分に不服がある場合に、この処分に対する審査請求の裁決を経た場合においてのみ、当該裁決のあったことを知った日の翌日から起算して6か月以内の間(当該裁決があった日から1年を超えることができない。)に限り、堺市(代表者は、市長)を相手方として、この処分の取消しを求める訴えを提起することができます。 3 前項の規定にかかわらず、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)第8条第2項各号のいずれかに該当する場合においては、審査請求の裁決を経なくても取消しを求める訴えを提起することができます。 |
▼ |
年 月 日 堺市長 印 次のとおり児童手当の請求を却下しましたので通知します。 記 1 却下した理由 所得額が、下表のとおり所得制限限度額を超えるため。 |
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|
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あなたの 年分所得額と所得制限限度額は、次のとおりです。 |
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A 所得額(分離課税分を含む。) |
円 |
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Ｂ 控除 |
雑損・医療費小規模企業共済 |
の合計 |
円 |
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社会保険料相当額(一律) |
円 |
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障害者控除 |
特 障 |
人 |
他 障 |
人 |
円 |
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|
本人控除合計 |
円 |
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控除後額(A−B) |
円 |
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扶養人数(内老人扶養) |
人(老人 人) |
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児童手当所得制限額 |
円 |
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児童手当額改定請求却下通知書
第 号
年 月 日
様
堺市長 印
年 月 日付けで請求(届出)のありました児童手当については、下記の理由により請求を却下しましたので通知します。
記
1 却下した理由
(教示)
1 この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に大阪府知事に対して審査請求をすることができます。
2 この処分に不服がある場合は、この処分に対する審査請求の裁決を経た場合においてのみ、当該裁決のあったことを知った日の翌日から起算して6か月以内の間(当該裁決があった日から1年を超えることができない。)に限り、堺市(代表者は、市長)を相手方として、この処分の取消しを求める訴えを提起することができます。
3 前項の規定にかかわらず、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)第8条第2項各号のいずれかに該当する場合においては、審査請求の裁決を経なくても取消しを求める訴えを提起することができます。
|
児童手当額改定通知書 認定番号( ) 次のとおり児童手当額について改定しましたので通知します。 記 改定年月 年 月から 手当月額 円 改定(変更)の理由 年 月 日 堺市長 印 (教示) 1 この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60目以内に、大阪府知事に対して審査請求をすることができます。 2 この処分に不服がある場合は、この処分に対する審査請求の裁決を経た場合においてのみ、当該裁決のあったことを知った日の翌日から起算して6か月以内の間(当該裁決があった日から1年を超えることができない。)に限り、堺市(代表者は、市長)を相手方として、この処分の取消しを求める訴えを提起することができます。 3 前項の規定にかかわらず、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)第8条第2項各号のいずれかに該当する場合においては、審査請求の裁決を経なくても取消しを求める訴えを提起することができます。 |
郵便はがき
様 |
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児童手当支給事由消滅通知書 認定番号( ) 次のとおり児童手当の支給事由が消滅しましたので通知します。 記 消滅した日 年 月 日 消滅の理由 年 月 日 堺市長 印 (教示) 1 この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、大阪府知事に対して審査請求をすることができます。 2 この処分に不服がある場合は、この処分に対する審査請求の裁決を経た場合においてのみ、当該裁決のあったことを知った日の翌日から起算して6か月以内の間(当該裁決があった日から1年を超えることができない。)に限り、堺市(代表者は、市長)を相手方として、この処分の取消しを求める訴えを提起することができます。 3 前項の規定にかかわらず、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)第8条第2項各号のいずれかに該当する場合においては、審査請求の裁決を経なくても取消しを求める訴えを提起することができます。 |
郵便はがき
様 |
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児童手当支給事由消滅通知書 認定番号( ) 様 ◎ 次のようなときは、届出をしてください。 1 修正申告をして所得が、制限限度額未満になったとき。(ただし、扶養人数を変更されたときは、所得制限限度額も変わります。) 2 当課調査(右表)が、あなたの源泉徴収票、確定申告書(控)、市府民税決定通知書等と相違があるとき。 ◎ 年6月から 年5月分までの児童手当は、 年分の所得額を対象としますので、 年5月中にもう一度請求手続をしてください。 (教示) 1 この処分に不服のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、大阪府知事に対して審査請求をすることができます。 2 この処分に不服がある場合は、この処分に対する審査請求の裁決を経た場合においてのみ、当該裁決のあったことを知った日の翌日から起算して6か月以内の間(当該裁決があった日から1年を超えることができない。)に限り、堺市(代表者は、市長)を相手方として、この処分の取消しを求める訴えを提起することができます。 3 前項の規定にかかわらず、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)第8条第2項各号のいずれかに該当する場合においては、審査請求の裁決を経なくても取消しを求める訴えを提起することができます。 |
▼ |
年 月 日 堺市長 印 次のとおり児童手当の請求を却下しましたので通知します。 記 1 消滅した日 年 月 日 2 消滅した理由 所得制限限度額以上のため。 |
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あなたの 年分所得額と所得制限限度額は、次のとおりです。 |
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A 所得額(分離課税分を含む。) |
円 |
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Ｂ 控除 |
雑損・医療費小規模企業共済 |
の合計 |
円 |
|||||||||
|
社会保険料相当額(一律) |
円 |
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障害者控除 |
特 障 |
人 |
他 障 |
人 |
円 |
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|
本人控除合計 |
円 |
|||||||||||
|
控除後額(A−B) |
円 |
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|
扶養人数(内老人扶養) |
人(老人 人) |
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|
児童手当所得制限額 |
円 |
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児童手当振込(支払)通知書 認定番号( ) |
郵便はがき
様 |
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|
支給年月 |
年 月から 年 月まで |
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|
支給額 |
円 |
|||||
|
金融機関 (支払窓口) |
|
|||||
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口座 |
番号 名義 |
|
||||
|
年 月 日に しますので通知します。 振込の場合、入金日は金融機関により多少遅れることがあります。 堺市長 |
||||||
|
未支払児童手当 |
支給決定 請求却下 |
通知書 |
第 号
年 月 日
様
堺市長 印
年 月 日付けで請求のありました未支払児童手当の支給については、次のと
|
おり |
支給することに決定 請求を却下 |
しましたので通知します。 |
記
1 支払期間 年 月分から
年 月分まで
2 支給額 円
3 却下の理由
(教示)
1 この処分に不服がある場合は、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に大阪府知事に対して審査請求をすることができます。
2 この処分に不服がある場合は、この処分に対する審査請求の裁決を経た場合においてのみ、当該裁決のあったことを知った日の翌日から起算して6か月以内の間(当該裁決があった日から1年を超えることができない。)に限り、堺市(代表者は、市長)を相手方として、この処分の取消しを求める訴えを提起することができます。
3 前項の規定にかかわらず、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)第8条第2項各号のいずれかに該当する場合においては、審査請求の裁決を経なくても取消しを求める訴えを提起することができます。
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児童手当支払差止通知書 認定番号( ) 次のとおり児童手当の支払いを一時差止しましたので通知します。 年 月 日支払分 支払差止の理由
年 月 日 堺市長 印 |
郵便はがき
様 |
児童手当過誤払金返還請求書
第 号
年 月 日
様
堺市長 印
次のとおり児童手当の過誤払金の返還を請求します。同封の納付書により、指定納期限までに、市役所又は銀行(堺市指定金融機関、指定代理金融機関又は収納代理金融機関)で納めてください。
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返還金額 |
円 |
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返還金内訳 |
年 月分から 年 月分まで |
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返還理由 |
|