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堺市
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国民健康保険給付費返還請求事務の未処理事案について

更新日:2019年6月17日

 本市において、下記のとおり国民健康保険の資格喪失後受診の給付費を受診者に返還請求する事務が滞っていたことが判明しました。
 今後、本市が負担した給付費(自己負担分を除く7割など)について、受診者への返還請求を行うこととなりました。
 多くの市民の皆様にご迷惑とご負担をおかけしてしまうことを深くお詫びいたします。

1 事務の概要
 健康保険制度は、加入している保険者の健康保険証を提示して、医療機関を受診することが原則です。
 就職・転職等によりすでに堺市国民健康保険の資格を喪失し、他の健康保険(他自治体の国保・協会けんぽ・健康保険組合等)に新たに加入しているにもかかわらず、堺市の国民健康保険被保険者証を提示して医療機関を受診(以下「資格喪失後受診」という。)した場合は、過誤調整できる場合を除いて、本市が負担した給付費(自己負担分を除く7割など)について、受診者に対し不当利得による給付費の返還請求を行い、受診者から正規の保険者に給付費を請求していただくこととなります。
 なお、本市から受診者への返還請求権は受診日の翌日から5年で、また受診者から正規の保険者への請求権は受診日の翌日から2年でそれぞれ時効となります。
  資格喪失後受診があった場合の事務の流れは次のとおりです。

【本市が被保険者証を回収後に受診した場合】
(1) 本市から審査支払機関(大阪府国民健康保険団体連合会)を通じて医療機関へレセプト(診療報酬明細書)を返戻(医療機関から正規の保険者へ請求)
【本市が被保険者証を回収前に受診した場合】
(2) 正規の保険者が他の国民健康保険のときは、審査支払機関を通じて本市から正規の保険者へレセプトを振替し保険者間調整を実施
(3) (2)以外については、本市から医療機関に連絡し、レセプト返戻の同意が得られた分は審査支払機関を通じて返戻を行う。
 ※実施している保険者もあれば、していないところもある。(堺市は実施)
(4) (3)のレセプト返戻に同意が得られなかった分は、本市が当該被保険者に返還請求を行う。
  
 今回、(4)の事務が未処理のままとなっていたものです。

※レセプト(診療報酬明細書)とは医療機関が保険者に診療報酬を請求する月ごとの明細書のこと

2 返還請求に向けた今後の対応
 本事案の適正化に向け、市をあげて、実施体制の整備に取り組み、市民の皆様の信頼回復に努めます。
(1)受診日の翌日から2年以内のもの
・令和元年6月17日から順次、受診者へ堺市が負担した給付費の返還請求を行います。
・受診者は、この給付費を、受診日時点で加入していた保険者へ請求することができます。
(2)受診日の翌日から2年を超え、5年以内のもの
・令和元年9月から、順次、受診者へ堺市が負担した給付費の返還請求を行います。
・ただし、受診者から受診日時点で加入していた保険者への請求権が既に消滅しているため、受診者の自己負担となります。
(3)受診日の翌日から5年を超えたもの
・堺市から受診者への請求権(5年)が消滅しているため、返還請求することができません。

3 返還請求を予定している世帯数・金額
 ※令和元年6月14日時点で判明しているもの

 平成29年度  1,840世帯  48,837,976円
 平成30年度  1,693世帯  46,897,194円
 ・世帯数及び金額は、更なる精査により数値が変動する可能性があります。
 ・平成29年度は4~3月分、平成30年度は4~2月分。いずれも支払月ベース。
 ・それより前のものについては、現在調査中です。

4 原因
 詳細は調査中ですが、給付費返還請求事務の業務遂行に必要なシステムが未整備であり、被保険者に負担をかけることなく保険給付費の回収が可能なレセプトの返戻業務に注力し本人への返還請求業務が十分に遂行できない状況にあったと推察されること、また、組織的なチェック体制が不十分であったことによるものです。

5 再発防止策
 給付費返還請求事務のシステム化や体制の強化を図り、適正な事務執行を確保するとともに、内部ルールや事務手順書を定め、毎月の処理状況を課内で確認することで組織的チェック体制の強化により再発防止を図ります。
 さらに、国保資格喪失後に国民健康保険被保険者証で受診しないよう、また、速やかに国民健康保険被保険者証を返還するよう、市民の皆様に対し、これまで以上に周知を行ってまいります。

このページの作成担当

健康福祉局 生活福祉部 国民健康保険課
電話:072-228-7522 ファックス:072-222-1452
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

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