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高額療養費の計算方法

更新日:2017年4月1日

  1. 受診日が各月1日から月末までを同じ診療月として、かかった医療費を計算します。
  2. 保険診療以外のもの(室料差額等・おむつ代等)、入院時の食事代は対象となりません。
  3. 同じ医療機関等ごとに計算します。
    入院と外来及び歯科はそれぞれ別に計算します。
    院外処方による薬局の一部負担金は、処方せんを交付した医療機関等(医科及び歯科)の一部負担金と合算します。
  4. 1から3のルールで計算した結果、「同じ診療月内」に、「同じ人」が、「同じ医療機関等」へ合計21,000円以上の自己負担額を支払ったものが「同じ世帯」で2件以上あるときは、合算することができます。その場合、合算して自己負担限度額を超えた額が支給されます。
    「同じ世帯」に70歳から74歳までの国保加入の方がいる場合は、その自己負担限度額までの額を合算することができます。

高額療養費の計算例

69歳以下の方のみの場合

【例1】
総医療費が100万円で、自己負担額は3割の300,000円を支払った場合(一般世帯<適用区分ウ>)

自己負担限度額は、
80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円
高額療養費として支給できるのは、300,000円-87,430円=212,570円

【例2】
A病院、B病院など複数の病院にかかり、それぞれの自己負担額は3割の15,000円、8,000円を支払った場合

自己負担額が21,000円を超えるものが2件以上ないため、高額療養費の対象にはなりません

世帯で合算するとき

【例3】
夫の自己負担額が60,000円、妻は30,000円を支払っており、この世帯の総医療費が30万円の場合(一般世帯<適用区分ウ>)

自己負担額が夫、妻ともに21,000円以上であるため、合算できます。
この世帯の自己負担限度額は、
80,100円+(300,000円-267,000円)×1%=80,430円
高額療養費として支給できるのは、
(60,000円+30,000円)-80,430円=9,570円

70歳~74歳の方がいる世帯の場合

 まず、70歳~74歳の方だけで高額療養費の計算等を行います。次に、69歳以下の方の一部負担金を合算します(21,000円未満の一部負担金は合算できません。)。

【例4】
70歳(一般区分)である夫は外来診療にかかり、総医療費が15万円で自己負担限度額の12,000円を超えているため12,000円の自己負担額を支払い、69歳以下である妻は総医療費が100万円で限度額適用認定証※の提示で87,430円の自己負担限度額を支払った場合(一般世帯<適用区分ウ>)

この世帯の自己負担限度額は、
80,100円+(150,000円+1,000,000円-267,000円)×1%=88,930円
高額療養費として支給できるのは、
(12,000円+87,430円)-88,930円=10,500円

※限度額適用認定証については、こちらをご覧ください。

限度額適用・標準負担額減額認定証

※70歳~74歳のみの世帯の方は、こちらをご覧ください。

高額療養費について

※高額療養費の請求権は、受診した月の翌月1日から2年で時効となり、申請できなくなります。

問い合わせ

国保についてのお問合わせはこちらへ(各区保険年金課への問い合わせ先一覧)

このページの作成担当

健康福祉局 生活福祉部 国民健康保険課
電話:072-228-7522 ファックス:072-222-1452
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

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