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小児慢性特定疾病 申請・届出 様式集

更新日:2020年10月16日

医療費助成制度の申請(新規・変更・継続等)

申請内容

申請書名

ダウンロード
新規・継続 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書 ○(ワード:148KB) ○(PDF:383KB)
研究利用に関する同意書 ○(ワード:24KB) ○(PDF:779KB)
小児慢性特定疾病医療意見書 様式は小児慢性特定疾病情報センターからダウンロードして下さい。
小児慢性特定疾病医療意見書別紙 ○(エクセル:55KB) ○(PDF:198KB)

同意書
(国民健康保険組合および市外の国民健康保険にご加入の方)

○(ワード:46KB)

○(PDF:158KB)
申立書

(業種別国保健康保険組合の方)

○(ワード:35KB) ○(PDF:112KB)

変更

記載事項変更届兼変更申請書

○(ワード:27KB)

○(PDF:260KB)

小児慢性特定疾病医療意見書
(疾病追加・疾病変更・重症・人工呼吸器該当を申請の方)

様式は小児慢性特定疾病情報センターからダウンロードして下さい。

小児慢性特定疾病医療意見書別紙
(疾病追加・疾病変更・重症・人工呼吸器該当を申請の方)

○(エクセル:55KB) ○(PDF:198KB)
再交付 再交付願 ○(ワード:46KB) ○(PDF:132KB)
償還請求 小児慢性特定疾病医療費請求書

○(ワード:23KB)

○(PDF:189KB)
小児慢性特定疾病医療費総額証明書

○(ワード:25KB)

○(PDF:153KB)

医療費助成制度についての詳細はこちらをご覧ください。

その他

小児慢性特定疾病医療費助成制度 利用の手引き(PDF:1,709KB)
月額自己負担上限額管理票(ワード:71KB)

日常生活用具給付事業

申請書名 ダウンロード
小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 ○(エクセル:14KB) ○(PDF:94KB)
医師の意見書 ○(エクセル:39KB) ○(PDF:55KB)

日常生活用具事業についての詳細はこちらをご覧ください。

指定医・指定医療機関の申請(新規・変更・辞退等)

指定医

申請内容 申請書名 ダウンロード
指定医(新規申請) 指定申請書 ○(ワード:18KB) ○(PDF:128KB)
経歴書 ○(ワード:15KB) ○(PDF:48KB)
指定医(変更) 変更届出書 ○(ワード:17KB) ○(PDF:74KB)
指定医(更新申請) 更新申請書 ○(ワード:91KB) ○(PDF:236KB)
指定医(辞退) 辞退届 ○(ワード:14KB) ○(PDF:50KB)

指定医の申請についての詳細はこちらをご覧ください。

指定医療機関

申請内容 申請書名 ダウンロード
指定医療機関(新規申請) 指定申請書 ○(ワード:27KB) ○(PDF:195KB)
指定医療機関(変更) 変更届 ○(ワード:21KB) ○(PDF:195KB)
指定医療機関(更新申請) 更新申請書 ○(ワード:26KB) ○(PDF:238KB)
指定医療機関(辞退) 辞退届 ○(ワード:14KB) ○(PDF:51KB)

指定医療機関の申請についてはこちらをご覧ください。

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このページの作成担当

健康福祉局 健康部 保健所 保健医療課
電話:072-228-7582 ファックス:072-222-1406
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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