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特定医療費(指定難病)自己負担上限額管理票について

更新日:2018年4月2日

<受診者の皆様へ> 特定医療費(指定難病) 自己負担上限額管理票について


(1)堺市特定医療費(指定難病)自己負担上限額管理票(以下、管理票という)は、特定医療費(指定難病)受給者証の交付を受けた方が指定医療機関を受診する際、受給者証に記載の月額自己負担上限額を超える負担額が発生しないように管理するとともに、特定医療費(指定難病)支給認定の変更申請等を行う際の医療費の証明に使用するものです。
(2)管理票には、指定医療機関が、受給者証に記載の疾病に関する同一月内の医療費の自己負担額等を記録します。
(3)各月ごとの自己負担の累積額が月額自己負担上限額を超えた場合、指定医療機関でそれ以上の医療費を自己負担することはありません。
(4)この管理票を支払窓口に提出しなかった場合は、その月に負担した自己負担の累積額(月額)の管理ができないため、その日にかかった医療費の自己負担額を請求されますので、ご注意ください。
(5)記入欄がいっぱいになった場合や紛失した場合は、各区保健センター又は保健所保健医療課に連絡の上、この管理票の再交付を受けてください。ただし、紛失した場合は、それまでに支払った医療費の自己負担額の証明はできませんので、ご注意ください。

自己負担上限額管理票の使い方

(1)医療費助成を受ける際に「受給者証」と「自己負担上限額管理票」を指定医療機関の窓口で提示します。
(2)月額自己負担上限額まで医療費を支払います。
(3)指定医療機関が「自己負担上限額管理票」に支払った医療費を記入します。
(4)自己負担上限額に達した時点で指定医療機関が確認印を押印します。
 ※以降、その月は指定医療機関で指定難病に係る医療費は徴収されなくなります。
(5)月額自己負担上限額に達した後も指定難病に係る医療を受ける場合は、「受給者証」と「自己負担上限額管理票」を必ず提示してください。

 ※「自己負担上限額管理票」は「高額難病治療継続者(高額かつ長期)」該当として変更申請する場合や、更新申請の際に「軽症高額該当」として申請する場合に、証明として利用できますので、月額自己負担上限額に達した後も指定医療機関に記入してもらうようにし、更新申請時まで処分しないでください。

自己負担上限額管理票の紛失や記載欄が不足した方へ

自己負担上限額管理票を紛失した場合や、記載欄が不足した場合で、緊急に必要な場合にご利用ください。

<指定医療機関の方へ>特定医療費(指定難病)上限額管理票の記載についてお願い

(1) この管理票は、特定医療費(指定難病)受給者証の交付を受けている方に交付しています。
(2) 都道府県知事又は政令指定都市の市長の指定を受けていない医療機関等(病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション)では、受給者証は使用できませんので、この管理票に記入しないでください。
(3) 指定医療機関は、医療費の自己負担額を徴収した時は、この管理票に日付、指定医療機関名、医療費総額(10割分)、自己負担額、自己負担の累積額(月額)を記入し、徴収印を押印してください。
また、自己負担額を徴収することにより、月額自己負担上限額を超える場合は、月額自己負担上限額に達するまでの金額を徴収し、頁下部の欄に、月額自己負担上限額に達した日付、指定医療機関名を記入し、確認印を押印してください。
なお、この管理票は、高額な医療が長期的に継続する患者(※1)の特例や高額な医療を継続することが必要な軽症者(※2)の特例により、特定医療費(指定難病)支給認定の申請等を行う際の医療費の証明に使用するため、自己負担上限額に達した後も記入してください。
※1 月ごとの医療費総額(10割分)が50,000円を超える月が年間6回以上ある者
※2 月ごとの医療費総額(10割分)が33,330円を超える月が年間3回以上ある者

自己負担上限額管理票の記入例について

自己負担上限額管理票の記入例はこちらです。

堺市各区のお問い合わせ先

堺市の各区保健センター

堺保健センター

072-238-0123

西保健センター

072-271-2012

ちぬが丘保健センター

072-241-6484

南保健センター

072-293-1222

中保健センター

072-270-8100 北保健センター

072-258-6600

東保健センター

072-287-8120

美原保健センター

072-362-8681

堺市保健所 保健医療課 電話:072-228-7582、FAX:072-222-1406

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このページの作成担当

健康福祉局 健康部 保健所 保健医療課
電話:072-228-7582 ファックス:072-222-1406
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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